深入浅出讲伤寒第39篇：现代科学语言解读“鳖甲煎丸”

血液是人体的主要营养物质和各种生化代谢的载体，血液的重要性对人体的作用毋庸置疑，失血过多会导致生命结束。从运化血液的角度来看，人体的五脏承担着不同的功能：心脏通过起搏压缩负责将血液“泵”到全身；肺通过呼吸给心脏加压推动血液运行；肾主要起净化血液产生尿和津液。同上述三个脏器相比较，血液在肝脏和脾脏中的流动速度较缓慢，肝脏和脾脏中的生化代谢作用很强。从肝脏和脾脏的解剖图来看，这两个脏器中的毛细血管非常多，血液进入到这两个脏器以后会非常缓慢的流动。肝脏和脾脏对血液的生化作用可以和自然界湖泊的作用相类比。

湖泊具有调节河川径流、提供饮用水源、繁衍水生物、改善区域生态环境等多种功能。湖泊及其流域是人类赖以生存的重要场所。在人与自然的生态系统中，是陆地水圈的重要组成部分，与生物圈、大气圈、岩石圈等关系密切，具有调节区域气候、维持区域生态系统平衡和繁衍生物多样性的特殊功能。

通常，河流中由于水流速度过快，大量的微生物不容易在河流中生存。而湖泊中的水流速缓慢，为大量的水生物提供了适宜生存的生态环境。湖泊中健康的水生物形成了良好的食物链圈和生态圈，水生物在湖泊中的“生老病死”和生理活动肥沃了湖泊生态圈的水质和土壤，为周边的水草和森林植被提供了肥料和宝贵的水资源。水是湖泊最宝贵的资源，如果水干涸掉，湖泊的生态系统很快会恶化；另外，如果从河流流到湖泊中的污染物太多，湖泊的生态环境也会恶化。

由于湖泊的调节作用，湖泊生态圈的气候比较湿润，气温也较平均，不容易形成气候对流和大风，寒热的变化也较温和。

肝脏和脾脏相当于人体内的两个湖泊，其中肝是最大的一个“湖泊”，贮存了人体总血液量的五分之二。如果肝和脾的血液贮存量充足，则人体的冷热调节相对温和，平衡不容易被打破。如果肝脾的藏血量很匮乏，则身体的冷热平衡很容易被打破，很容易干燥上火。人体缺乏血液，身体内很容易冷热不均，冷热不均会产生对流导致“内风”，“内风”会加速血液和津液的蒸发导致人体的脏腑和血管“脆化”，令人体的生态系统恶化。

人体的肝脾和血液的关系相互依存。其中，血液滋养了肝和脾，肝和脾的生态功能净化并营养了血液。人们因为熬夜、过分饮酒、忙碌和焦虑会导致肝血过分“燃烧”，肝脾的存血量会逐渐减少，肝脾缺血后细微的毛细血管会逐渐枯萎坏死，贮存血液和净化血液的功能会逐渐衰弱，“肝湖泊”的生态功能会逐渐恶化；另外，现代生活中食物含有大量的化学合成物也会损伤肝系统的组织和微细的毛细血管，造成肝脾功能下降。

当肝脾的藏血功能下降后，肝脾会逐渐“硬化”，生化代谢的功能也会减弱，毒性物质的积蓄会越来越严重。时间久了，可能导致肝脾中产生硬块，中医称作“癥瘕”。严重时，会导致肝脾肿大和肝脾硬化。

和生态环境相似，如果人体中的湖泊干涸“硬化”后，整个身体的生态环境就会恶化，出现“沙漠化”状态。“沙漠化”会产生内风，内风会加速身体津血的蒸发导致沙漠化加重。身体依靠津血来滋养，津血干枯后身体表现为易患肌肉萎缩、麻痹、中风、忽冷忽热、失眠等症状，情绪上易急躁烦躁、发火、亢奋、激动、洁癖等状况。

《金匮要略》第四篇提到了一种叫“疟母”的疾病：“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。病疟，以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解。如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”

疟疾是一种在热带地区容易感染的疾病，通常来源于外邪入侵或者带有疟疾病毒的蚊虫叮咬。感染后会出现周期性寒战、发热、出汗交替出现，伴随不规律发热。

从六经辨证的角度看，感染疟疾后，邪气很容易入侵少阳系统，导致少阳之枢的调节功能失常，与少阳病的“寒热往来”的症状非常相像。由于肝胆的疏泄受邪，脉象出现了“弦”，弦又快体现了兼有热，弦又迟体现了兼有寒。由于疟疾是感受到自然界邪气所感染的病，因此疾病的变化和自然界病毒的周期性变化规律有关。一般说来，15天会自愈，有时会经过两个15天自愈。如果不能自愈，说明疾病发展已经较深。身体内产生了“癥瘕”的硬块，称作“疟母”，需要用鳖甲煎来治疗。

那么，身体内的“疟母”是怎么产生的呢？由于肝胆相表里的关系，疟疾传递到少阳系统导致较长时间发热、怕冷、出汗三个典型症状很容易大量消耗人体的血液。人体内肝脾这两个“血液湖泊”很容易干涸萎缩硬化，外邪进入萎缩的湖泊中夹杂肝脾中代谢产物很容易形成“包块”。仲景用鳖甲煎丸来软坚“包块”，改善肝脾的生态环境。在实际的临床中，除了长时间疟疾导致的“虐母”，本文前面提到的很多生活习惯和慢性病也会导致肝脾、腹部硬化、肿大、形成硬块等。

鳖甲煎丸方的组成非常复杂，有23味药，分别是“鳖甲十二分（炙）、乌扇三分（烧）、黄芩三分、柴胡六分、鼠妇三分（熬）、干姜三分、大黄三分、芍药五分、桂枝三分、葶苈一分（熬）、石韦三分（去毛）、厚朴三分、牡丹五分（去心）、瞿麦二分、紫葳三分、半夏一分、人参一分、蟅虫五分（熬）、阿胶三分（炙）、蜂巢四分（炙）、赤硝十二分、蜣螂六分（熬）、桃仁二分。二十三昧，为末，取锻灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。”

由于本组方用药非常复杂，似乎不符合仲景用药大道化简的思路，很多人甚至认为不是仲景的组方。其实在仲景的很多慢性病组方，如薯蓣丸用药也是非常繁杂的。通过归类法，我们可以看出鳖甲煎丸中仲景的用药思路。

第一组：鳖甲。鳖甲在上篇文章升麻鳖甲汤中提到过，具有软坚化结的作用。可以深入到肝脾最深处，可以软化坚硬的组织，排出肝脾污血的作用。

第二组：射干、葶苈子。射干和葶苈子都是入肺经的，味苦、性寒。都具有清热解毒、散结消炎、消肿止痛、止咳化痰的作用。身体内硬块的形成，与水液代谢失常，形成痰饮有密切关系，反过来身体一旦形成肿块也会导致废水和顽痰的形成。射干和葶苈子善于祛污水和顽痰。

第三组：柴胡、黄芩、人参、半夏。这四味药是小柴胡汤中的主要四味药，主要起到疏导少阳，祛除少阳邪气的作用。由于厥阴和少阳互为表里，邪气可以在厥阴和少阳之间相互传递。邪气外出的时候也可能传递到少阳，因此用小柴胡汤的思路疏导少阳托邪气外出。

第四组：厚朴、大黄、赤硝。这三味药是承气汤中的主要三味药，主要起到泻下的作用。是给邪气通过肠胃排出到体外提供了道路。

第五组：桃仁、蛰虫。这两味药是桃核承气汤和抵挡汤中的药，善于活血化瘀，主要起到化淤血的作用。

第六组：桂枝、芍药。桂枝和芍药是桂枝汤中的组合，这两味药组合起来可以加强人体动脉供血和静脉回血，改善身体的血液流动，促进身体的淤血化解。

第七组：蜂巢、蜣螂、鼠妇。这三味药有“搜剔翻土”的功能，可以化解身体肿块里的“结节”。

第八组：紫薇、丹皮。长期的瘀结和污血很容易产生郁结的血热。紫薇和丹皮具有化血中郁热和散结的作用。可以防止血中积热导致痈疽、肿瘤产生和生长。

第九组：瞿麦、石韦。瞿麦和石韦都是利尿的，善于导出肾和膀胱中的浊热和浊气。人体肝脾肿大很容易通过血液循环污染到肾和膀胱，瞿麦和石韦具有消炎，抑制浊生物生长繁衍和加强身体排污的能力。从尿道这一路为排出污浊提供了渠道。

第十组：阿胶。阿胶是补血药。身体内有了肿块和硬化是正气虚、邪气盛的结果，加入阿胶有补益血液，软化肝脾的功能，同时还可以“润滑”肝脾，协助活血化瘀的药物消除肿块。

第十一组：干姜。加入干姜一是可以加强肠胃的运作功能，二是可以减少泻下的药物对肠胃的损伤，加强身体的运化功能。

鳖甲煎丸体现了仲景治疗慢性肝脾、腹部肿块和肿大的用药思路，体现了扶正祛邪兼顾的平衡原则。

由于人体内形成像“疟母”这样的肿块非短时间形成，治疗也会花较长的时间来处理。仲景采用丸药的方式缓缓消磨掉硬化的组织，需慢慢的“翻土、杀虫和施肥”才能恢复人体的生态系统。

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