消渴病（2型糖尿病）诊疗方案（门诊）
消渴病（2型糖尿病）诊疗方案（门诊）
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准：参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》（ZYYXH/T3.1～3.15—2007）。
多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。
2．西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病病防治指南》（2007年）。
空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）；或糖耐量试验（OGTT）中服糖后2小时血糖（2HPG）≥11.1mmol/L（200mg/dl）；或随机血糖≥11.1 mmol/L（200mg/dl）。
（二）证候诊断
（1）主证
①肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。
②胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。
③脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。
④上热下寒证：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。
⑤阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。
⑥气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。
⑦阴阳两虚证：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。
（2）兼证
①瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。
②痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。
③湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或黏滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。
④浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
（1）主证
①肝胃郁热证：开郁清热。大柴胡汤加减；柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。
②胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减:大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉等。
③脾虚胃热证：辛开苦降。半夏泻心汤加减；半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、炙草等。
④上热下寒证：清上温下。乌梅丸加减: 乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。
⑤阴虚火旺证：滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减：知母、黄柏、山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。
⑥气阴两虚证：益气养阴。参芪麦味地黄汤加减。人参、黄芪、麦冬、五味子、熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。
⑦阴阳两虚证：阴阳双补。金匮肾气丸加减。偏阴虚，左归饮加减；偏阳虚，右归饮加减。桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。
（2）兼证
①瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减:地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等。
②痰证：行气化痰。二陈汤加减；偏痰热黄连温胆汤加减；半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。
③湿证：健脾燥湿。三仁汤加减；杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。
④浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味；大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲、生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。
（二）中成药治疗
（1）主证
①肝胃郁热证：开郁清热。可选用大柴胡颗粒。
②胃肠实热证：通腑泄热。可选用牛黄清胃丸、一清胶囊、新清宁片、复方芦荟胶囊。
③上热下寒证：清上温下。可选用乌梅丸。
④阴虚火旺证：滋阴降火。可选用知柏地黄丸、十味玉泉丸、金芪降糖片、金糖宁胶囊（片）、津力达颗粒。
⑤气阴两虚证：益气养阴。可选用消渴丸、降糖甲片、渴乐宁胶囊、参芪降糖胶囊（颗粒）、芪药消渴胶囊、芪蛭降糖胶囊（片）、降糖丸。
⑥阴阳两虚证：阴阳双补。可选用金匮肾气丸（桂附地黄丸）、右归胶囊、左归丸。
（2）兼证
①瘀证：活血化瘀。可选用渴乐欣胶囊、糖脉康颗粒、木丹颗粒、芪蛭降糖胶囊（片）。
②湿证：健脾燥湿。可选用二陈丸。
③痰证：湿证：健脾燥湿。可选用参苓白术颗粒。
④浊证：消膏降浊。可选用加味保和丸。
（三）中药外用
1.中药泡洗：下肢麻和/或凉和/或痛和/或水肿者，可采用汤剂泡洗。可选用腿浴治疗器和足疗仪。
2.中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷。
3.中药离子导入：可根据具体情况，选择中药器械，辨证使用中药离子导入。可配合选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。
（四）非药物疗法
1.膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。单纯饮食控制者，可配合使用糖尿病治疗仪。
2.运动治疗：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动，运动时注意安全性。其他尚有散步、广播操、太极拳、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。可配合使用糖尿病治疗仪。
3.针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等。
①阴虚火旺证：鱼际（LU10）、太渊（LU9）、心俞（BL15）、肺俞（BD13）、脾俞（BL20）、玉液（Ex－HV12）、金津（Ex－HV13）、承浆（RN24）。
②气阴两虚证：内庭（ST44）、三阴交（SP6）、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、中脘（RN12）、足三里（ST36）。
③阴阳两虚证：太溪（KI3）、太冲（LR3）、肝俞（BL18）、脾俞（BL20）、肾俞（BL23）、足三里（ST36）、关元（RN4）。
根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。
4.气功疗法：可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。可配合使用中医音乐治疗仪或子午流注治疗仪。
三、疗效评价
（一）评价标准
糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价和证候疗效判定标准。
1.疾病疗效判定标准
显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。
有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。
无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%；空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。
2．主要检测指标（血糖）疗效判定标准
显效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超过治疗前的30%。
有效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。
无效：空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。
注：空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。
3．中医证候疗效判定方法
显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%。
有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%。
无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。
按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）=[（疗前积分 - 疗后积分）÷疗前积分]×100%。
（二）评价方法
1．采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法
消失：疗前患有的症状消失，积分为零。
好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。
无效：疗前患有的症状未减轻或加重，积分未降低。
2．代谢控制目标评价方法
按1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价（表1）。
表1 1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标
理想
良好
差
血糖（mmol/L）
空腹
4.6～6.1
≤7.0
＞7.0
非空腹
4.4～8.0
≤10.0
＞10.0
HbA1c（％）
＜6.5
6.5～7.5
＞7.5
血压（mmHg）
＜130/80
＞130/80～＜140/90
≥140/90
BMI（kg/m2）
男性
＜25
＜27
≥27
女性
＜24
＜26
≥26
TC（mmol/L）
＜4.5
≥4.5
≥6.0
HDL-C（mmol/L）
＞1.1
1.1～0.9
＜0.9
TG（mmol/L）
＜1.5
1.5～2.2
＞2.2
LDL-C（mmol/L）
＜2.6
2.6～3.3
＞3.3
附件1
糖尿病中医症状积分方法（参考方案）
症 状
0分
轻度（2分）
中度（4分）
重度（6分）
乏力
无此症状
劳则即乏
动则即乏
不动亦乏
气短
无此症状
活动后气短
稍动即气短
不动即气短
倦怠
无此症状
精神不振
精神疲倦，勉强坚持日常工作
精神萎疲不振，不能坚持日常活动
自汗
无此症状
皮肤微潮
皮肤潮湿
汗出
少气懒言
无此症状
不喜多言
懒于言语
不欲言语
面色不华
无此症状
淡白
淡白无华
苍白或萎黄
心悸
无此症状
偶尔发生
时有发生
经常发生
失眠
无此症状
睡眠易醒、或睡而不安、晨醒过早，不影响工作
每日睡眠少于4小时，但能坚持正常工作
彻夜不眠，难以坚持正常工作
肢体麻木
无此症状
偶尔发生
经常发生，可以缓解
经常发生，不易缓解
月经不调
无此症状
可月经延期，量少，色淡
月经延期，量少色淡
可出现闭经
腰膝酸软
无此症状
腰膝酸软，时而作痛
隐隐酸软，须常变换体位
腰痛如折，持续不已，须服药可缓解
五心烦热
无此症状
手足心发热
手足欲露衣被外
手足欲握冷物则舒
口干咽燥
无此症状
轻微口干咽燥
口干咽燥，饮水可暂解
口干咽燥，欲饮水，饮而不解
头晕
无此症状
偶有头晕
经常发生
头晕不止，持续发生
耳鸣
无此症状
偶尔发生
经常发生
经常发生，不能缓解
耳聋
无此症状
听力轻度减退
听力中度减退
听力重度减退
潮热盗汗
无此症状
偶尔头部潮热汗出
胸背潮热，潮湿，反复出现
周身潮热，汗出如水洗，经常出现
骨蒸发热
无此症状
骨蒸偶尔出现
骨蒸发热反复出现
骨蒸发热明显，经常出现
形体消瘦
无此症状
形体轻度消瘦
形体中度消瘦
形体极度消瘦
失眠
无此症状
每日睡眠不足4~5小时，易醒
每日睡眠不足2~3小时，入睡困难
彻夜难眠
健忘
无此症状
偶尔健忘
近事遗忘
远事遗忘
齿松发脱
无此症状
牙齿松动，少量脱发
牙齿少数脱落，大量脱发
牙齿多数脱落，头发稀少
遗精
无此症状
遗精每周1~2次
每周遗精3~4次
每日遗精1次以上
早泄
无此症状
短时好泄
一触即泄
未触即泄
畏寒肢冷
无此症状
手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现
经常四肢怕冷，比一般人明显，夜晚出现
全身明显怕冷，着衣较常人差一季节
性欲减退
无此症状
眼睑、足踝轻度浮肿
颜面、下肢明显浮肿
颜面、下肢浮肿严重，或有胸腹水
夜尿频多
夜尿2次
夜尿3~4次
夜尿5次以上
下肢浮肿
午后下肢稍肿，肿势隐约可见
双下肢浮肿，按之有陷
双下肢浮肿，按之深陷
刺痛、痛有定处，拒按
无此症状
偶尔发生，半小时内可自行缓解
每天疼痛时间少于3小时，按之痛甚，服一般药可缓解
持续疼痛，疼痛难禁，拒按，需服止痛药才可缓解
皮下瘀斑
无此症状
全身2处以下瘀斑，因碰撞而起
全身3处以上瘀斑
全身3处以上瘀斑、青紫，自行发生
肌肤甲错
无此症状
手足皮肤粗糙不起鳞屑
手足皮肤粗糙起鳞屑
全身多处皮肤粗糙，鳞屑脱落
脘痞
无此症状
略感胸闷
脘腹偶有不舒
心胸满闷
脘腹时有痞满
心胸痞闷
脘腹持续痞塞不通
纳呆
无此症状
饮食稍减，偶有思心
饮食明显减少，时有恶心，偶有呕吐
近于不能进食，时时恶心，时有呕吐
肥胖
无此症状
形体丰满
超重l0％
形体较胖
超重l0-20％
形体肥胖
超重高于20％
头胀肢沉
无此症状
头略胀
肢体略沉重
头胀
肢体沉重
明显头胀，
肢体沉重不欲举
神识昏蒙
无此症状
精神萎靡，反应迟钝，表睛淡漠，或见烦躁
精神恍隐，神识迷蒙，呆钝无知，或烦躁不安
昏不知人，或躁扰不宁，谵语妄言
皮肤瘙痒
无此症状
皮肤偶有局限性瘙痒
皮肤时有不同部位瘙痒
皮肤时有多部位癌痒，难以忍受
肢体抽搐
无此症状
偶有肢体局部抽动
时有肢体局部抽动
时有全身多部位抽动，角弓反张
便秘
无此症状
大便不畅，每日一次
便秘，大便2-3日一次
便秘，大便数日-次
尿少
无此症状
尿量较少
尿明显量少
尿量极少或无尿