肝硬化腹水证治心得 【1】
2、肝硬化腹水常见临床症状及分析：
肚腹胀大：这是肝硬化腹水共症。早轻暮重为气血亏虚。伴腹壁静曲张提示腹水间长，阴虚者多，且易出血。腹壁无静脉曲张，说明热不重，阳虚者多，少见出血。阳虚者腹水较重。食后腹胀阴虚者多，阳虚者少。腹部有压痛多为阴虚或热毒盛，无压痛多为阳虚水盛。
气短乏力：各证皆有，是为由虚所致。气虚者往往气短，尤其是肺脾气虚。肺气虚，大气下陷，肺失宣发，鼓动无力。
胸水：右侧多见。肺气虚，宣发肃降无权。
脾脏肿大：阳虚者多见，且程度 重。阴虚者少见。
黄疸：阴虚毒盛、肝胆湿热者多见，脾肾阳虚者少见。
大便：大便少而不利为肝肾阴虚；大便溏泻或五更泻是为脾肾阳虚。
小便：小便赤者多为抽腹水阴伤热盛，或食少所致。小便涩痛是为肾虚膀胱湿热，小便短少是肾功能受损。
食欲：不饥饱胀是湿盛浊气填塞；消谷善饥阴虚胃热多见；饥而欲食，食后腹胀，说明脾不运化。
口苦、口臭、肝臭味：每多见于肝胆湿热。
肝音：自创肝病肝音触诊法。方法是以右手食指和中指并拢弯曲轻轻叩击肝区，发出的声音称肝音。肝音浊者多见于水湿壅盛、痰浊瘀血阻滞，鼓者多见于火热毒邪炽盛或津液大伤。急性肝坏死多见鼓音。
低热：形瘦舌质红而下午低热者多为阴虚；形胖舌质淡而低热者多为气虚。
烦热：肝肾阴虚，火毒盛所致。
下肢凉、下肢水肿：多为脾肾阳虚。
出血：肝胆湿热、肝肾阴虚者多见，脾肾阳虚者少。长期大便泄泻可导致气虚脾不统血而便血。静脉曲张、黄疸、肝功能损害严重者可出现呕血。
舌象：舌质红、舌苔干燥乏津、苔黄者多见于阴虚火毒，舌体胖大有齿印、舌质淡苔滑润者多见于阳虚。舌紫有瘀斑表示血瘀重。阳虚者舌体胖大者有瘀斑；阴虚者舌体瘦小并有瘀斑。
经带不调：月经量多，月经提前多为血热。带下增多，色黄者为湿热，色白者为脾虚，色赤者为火毒炽盛，色黑者为肾虚，色青者为肝失疏泄。
遗精：多为肾阴虚，相火妄动所致。
蜘蛛痣、肝掌：多为阴虚、血瘀挟热毒所致。
昏迷：见于肝病后期，气阴大伤，脏腑功能衰竭，阴阳将脱。
临床观察发现肝硬化腹水患者中，年老者虚寒证多，年青者阴虚热毒证多；初期实证多，久病虚证多。
3、治疗原则
治疗肝硬化腹水一定要从整体观念出发，辨证施治，采取辨证和辨病相结合的方法。辨证的目的是为了指导用药，辨病的目的一方面对肝硬化腹水全过程有一个正确的认识，另一方面可适当结合现代医学的诊治手段。需要指出的是，单纯的一法一方是不可能治愈所有肝硬化腹水患者。中医治疗肝硬化腹水重在调整人体脏腑功能，特别是肝脾肾的功能，这也正是中医药治疗肝硬化腹水的优势所在。总的治疗原则是：“虚者补之，实者泻之”。根据具体病情，正邪盛衰，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施，灵活变化，知犯何逆，随证治之。认为治疗肝病必须经过五个重要的环节，简称“五关”，一曰开胃进食关，二曰健脾止泻关，三曰舒肝解郁关，四曰益固精关，五曰排出毒邪（外触之毒，内生之毒）关。治疗肝硬化腹水必须以增加收入（饮食正常、精神愉快、环境优良），减少支出（体力及脑力支出，精、气、血等物质流失），扶助正气，排除毒邪，清散结块，去除腹水为标准。特别需要注意的是：出血是肝硬化腹水过程中常见的危急之症，必须首先解决。长期的出血引起气血亏虚，正气大伤，导致肝病逐渐加重、恶化以至不治。
肝硬化腹水是一种慢性病，是长期积损的结果，其去除也非一朝一夕所能收功。必须做长久计，如果治疗得法，有望治愈。病重者经过治疗，腹水消退，肝脾回缩，肝功能正常，体质恢复。腹水消退后仍应长期巩固治疗，以免复发。
治疗肝腹水应避免抽放腹水。抽放腹水易伤气耗津而致出血昏迷。因腹水中含有大量蛋白等营养物质，反复抽放，气血大耗，正气大亏，终归不治。
4．用药法则
治疗肝硬化腹水常用药物如下：
补气：黄芪60~100g（气能统血，气行则血行，气能化水，用量少则鼓动无力）、土白术30~50g（升脾气，宣发气机，使清升浊降）、人参10g（或党参30g）（补中气，久用生热，宜配合健脾渗湿药避免生热）、西洋参10g（性平，益气养阴）等。其中黄芪最为常用。黄芪（耆），耆者长也，是为补气药之长。黄芪功能补气升阳，宣发上焦气机，走表行水，配软坚药可促使结块消散。鼓胀病乃气虚之甚，气虚过极，不能行血化水，可致血瘀症结水停，非大量黄芪不足以补之、升之、行之、化之、散之。只要认证准确，凡舌质淡有齿印，或舌体胖大湿润者，放胆使用黄芪，很快便可达到气足水退的目的，正所谓“大气一转，其气乃散”。而决不能一味破气，攻伐太过，重伤正气。现代药理研究证明，黄芪可以提高机体免疫功能，保护肝细胞，增加人体总蛋白和白蛋白。但阴虚火毒盛、出血者忌用。
育阴：杞子30g（并能补血，梦遗不用）、麦冬20g、沙参30g（二味养肺阴）、旱莲草30g、女贞子30g（补肝肾而不腻）、制首乌30g（并补血）、生熟地各30g（脾胃功能好时用，多配砂仁使补而不腻）、山萸肉20g（兼收敛固脱，对遗精、滑精、虚脱带下、崩漏效好）、白芍30g（柔肝止痛）等。补阴药多滋腻碍胃，注意配合健胃益气药，益气并能生津。
温阳（脾阳、肾阳）：黑附子20g（水湿盛、腰酸痛、下肢肿、四肢凉者用佳）、肉桂10g（配黄连交通心肾）、仙灵脾30g、巴戟天20g（此二味温而不燥）、菟丝子30g（治带下、腰痛，水湿盛时用）、补骨脂30g（对泄泻、五更泻效果好）、胎盘10g（并能补精血，对先天不足者效好）、鹿茸10g、鹿角霜30g等。注意用温阳药时可少佐清热之品使热而不燥，慎防出血。
升清：黄芪100g（100g以上才具有升清作用）、升麻15~20g（升提肝脾）、柴胡20~30g（30g以上收肝效佳）、桔梗20~30g（具有升提肺气作用，肺主宣发肃降，为水之上源，湿盛时用），生香附30g（并具有散气舒肝作用）。在饮食基本正常，肝脾质地变软时才考虑使用升清药。
去湿：芳香化湿用藿香20g、佩兰20g、草果仁20g、砂仁10g、白蔻仁15g，燥湿健脾用苍术20~30g、炒白术30~50g、芡实30g、白扁豆30g、炒玉米30g、山药30g；淡渗利湿用云苓30g、泽泻30g（兼补肾）、猪苓30g（兼清热养阴）、车前子30g（兼益肾明目）、冬瓜皮30g（以皮走表）、防已30g（对下肢肿好）、赤小豆30g（兼补益）；泻肺利水（治胸水）用葶苈子20g、桑白皮30g、椒目10g、细辛10g等。
逐水：炒二丑30g、大白20g、甘遂10g、芫花10g（治胸水有效，但易伤胃引起呕吐，不常用）、大戟10g、郁李仁30g、巴豆2~3粒（加大枣一枚、砂仁2 个，共研细未，一次冲服）、蝼蛄7个（研冲）、蛴螬3个（研冲）等。此类药只能暂于一时，并注意逐水之前先行泻火，否则水下而火热更盛，易致出血。出血、黄疸者禁用。
解毒：公英30g（兼育阴、明目、升肝）、二花30g、连翘30g、黄连6-10g（清心除烦）、黄柏15g（清下焦湿热及相火，止遗精，并坚阴）、蜂房10g（并软坚散结、抗癌、消痈肿）、菊花20g（并明目、退黄疸、清头目）、蚤休15g（并抗肿瘤）、板兰根30（兼养阴、消斑）、大青叶30g等。