中医辨证治疗十二指肠溃疡
十二指肠溃疡在祖国医学中属于胃脘痛的范畴,临床表现胃脘痞胀疼痛,多以久痛,饥时痛,喜温喜按,得食少愈为主要特征。疼痛可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛,也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛,可被制酸剂或进食缓解。
1 发病特点
①慢性过程呈反复发作,病史可达几年甚或十几年。② 发作呈周期性,与缓解期相互交替。过去发作期可长达数周或数月,现因有效治疗而显著缩短。缓解期亦可长短不一,短的仅几周或几个月,长的可达几年。③发作有季节性,多在秋冬或冬春之交发病,可因不良精神情绪或解热镇痛药及消炎药物诱发。④多发于中青年男性。
2 病因病机
溃疡病的形成,大多和情志饮食有关。思虑伤脾,或情志所郁、肝郁犯胃,导致胃肠功能紊乱,机能损伤,逐渐形成溃疡。亦由于饮食不节,饥饱失常,饮食生冷辛辣等损伤脾胃,致使溃疡发生或加重。过度忧愁、持续强烈的精神创伤,如丧偶、离婚、事业失败、恐惧等,与消化性溃疡的发生和病情加重有一定的关系。大量实验材料与临床观察表明,当机体处于高度精神紧张或应激状态时,可产生一系列的生理、神经内分泌、神经生物化学、免疫功能和心理行为等方面的改变。近年来国内有人对华东地区891例消化性溃疡的发病因素进行调查分析,提示性情急躁者较易患消化性溃疡,尤以十二指肠溃疡为多。
3 鉴别诊断
十二指肠溃疡与胃溃疡同属消化道溃疡,临证时同中有异,不可不辨。两者均是久痛,喜温喜按,胃溃疡疼痛常于饭后0.5～1 h发作,俗称“食后痛”或“饱食痛”,夹杂胃气不降,不通则痛的病机,属虚中夹实;十二指肠溃疡的疼痛常于食后3～4 h发作,俗称“食前痛”或“饥时痛”,多属脾不升清,不荣则痛。两种溃疡初痛气结在经,久则血伤入络,故均可伴黑便,为脾虚不能统血之征,胃溃疡多兼呕血,夹胃气上逆病机,虚中夹实。
4 类证辨治
溃疡病多属虚证,久病体弱,痛喜温按,得食可缓,食少便溏,神疲乏力,面色无华,舌质淡,苔厚腻或滑白,脉弱。在类证中分寒证、热证、气阴两虚、气陷等。
4.1 虚寒证 先天秉赋不足,饮食生冷,劳倦伤阳,导致胃气不和而胃脘部隐痛,喜温喜按,得食稍减,食少纳呆,大便溏涩,嗳腐吐酸,手足不温,舌体胖大,苔白脉沉弱。治疗原则:温中散寒、甘温补虚。方选黄芪建中汤加减。温中散寒止痛加木香、炮姜等。泛吐清酸者,用六君子汤,寒甚者,用吴茱萸汤、理中汤加减。
4.2 虚热证 平素体弱,久病伤阴,或嗜食辛辣肥甘、饮酒成癖,耗伤胃阴,胃脘灼热胀痛,入暮尤甚,嘈杂脘闷,食少舌酸,若进辛辣,疼痛更重,灼热胀闷,手足心热,口干而不欲饮,大便燥或软,舌质四边鲜红,苔腻或滑,脉沉而关部弦,小数而无力。治疗原则:益胃调中、滋阴生津。方选芍药甘草汤加葛根、陈皮。胃灼热者少佐芩连;脘胀者加枳壳、白蔻;入暮加剧者加丹参、当归。
4.3 气阴两虚证 久病未愈,病情迁延日久,阳虚于前,阴失于后。症见外有形寒肢冷,手足不温,而内胃脘热胀灼痛,虽喜温而恶寒,脘腹胀痛拒按,食少纳呆,神疲乏力,口渴咽干,目赤溲黄,舌体略胖,质红苔黄,脉沉左关虚弦。治疗原则:益气养阴、调中和胃。方用益气养阴汤加减,药用:黄芪、陈皮、知母、甘草、白芍、香附、石斛、寸冬 。
4.4 气陷证 多因情志所伤,劳累过度,且忽视体力锻炼,思劳成疾。胃脘疼痛不剧,但有重坠木胀之感,饥则嘈杂不舒,食则痛满不安,形体瘦弱,气短气衰,少气懒言,疲倦喜卧,舌体偏瘦,质淡苔白,脉软无力。治疗原则:增补元气、升阳益胃。方选补中益气汤加减,加枳壳、柯子、木香以导气敛胃。
5 典型病案
患者,3年前因饮食不节,胃脘疼痛,时作时止,胃纳不佳,大便不正常,偶有黑便,胃痛多在夜间或空腹时发作,每于进食后疼痛转轻。曾在西医院诊治。钡餐检验诊断为十二指肠球部溃疡,服西药效果不佳。近日又感风寒,胃痛尤甚,脘腹挛缩,喜按喜温,四肢不温,畏寒,脘腹发作有似牵拉状,嗳气吞酸,便黑,舌质淡苔白滑,脉沉迟。诊断:胃脘痛;证型:脾胃虚寒。处方:黄芪30 g,桂枝20 g,白芍40 g,甘草15 g,生姜25 g,红枣10枚,白术15 g。共6剂,水煎服。此方即黄芪建中汤加白术、黄芪益气,桂枝、生姜温中祛寒,芍药、甘草、红枣缓中止痛。因患者久病体虚,脾胃虚弱,故加白术健脾养胃。方中重用芍药,以增强柔肝止痛缓解痉挛之功。本证特征为胃脘挛缩痛。此侯盖为“虚寒”而成。姜桂温中散寒,黄芪、白术补虚,甘草、大枣和中,重用芍药以缓解痉挛而止痛。服药6剂后,疼痛明显减轻,继续服用上方甘温填补,佐以乌贼、瓦楞、乳香等制酸,止血止痛。处方:黄芪30 g,桂枝20 g,乌贼15 g,芍药30 g,木香20 g,瓦楞20 g,乳香10 g,甘草15 g,白及15 g,生姜25 g,白术20 g。服药10剂,手足得温,二便正常,经钡餐检查溃疡基本愈合。诸症消失,至今未复发。
6 讨论
消化性溃疡多见于脾胃亏虚症,其特点是病久且虚,症见脘腹隐痛、时作时止、空腹尤甚,泛吐清水,喜温喜按,得食腹胀,嗳气不畅,纳食减少,倦怠乏力,面色萎黄,舌质淡红,或有齿印,或喜甜食,大便溏稀,脉细弱等一派脾胃气虚运化无力之象。脾气亏虚而不散精气,则血行无力,久病入络成瘀。消化性溃疡或炎症变化实质也就是瘀血的病理基础之一。虚是本,在脾,瘀在胃肠,是标。因而临床治疗时,应针对脾胃病的特点,应以辨证为主,证病结合。大抵遵“脾以守为补,胃以通为补,肝以散为补”这一原则。