病例｜ST段抬高型心肌梗死？这个病例可不简单

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指具有典型的缺血性胸痛，持续超过20分钟，血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变，心电图具有典型的ST段抬高的一类急性心肌梗死。

但有时，患者的心电图即使出现了明显的ST段抬高（STE）也并非真正的STEMI，那么这是怎么回事呢？一起来看看吧。

病例介绍

一名66岁男性，因咯血和胸痛就诊。既往有2型糖尿病和骨关节炎病史，未服用任何处方药。

体格检查：体温36.7℃，血压84/69 mmHg，心率130次/分，呼吸频率18次/分，血氧饱和度为100%。心肺检查总体上并无特别之处。右侧三角肌区域有一肿块。

心电图：窦性心动过速，心率为117次/分，在包括V2-V6、I和aVL在内的多导联上有明显的弓背形STE，并呈对应性改变（图1）。

立即按照可疑STEMI处理。然而，急诊冠状动脉造影并没有发现明显的冠状动脉阻塞（图1）。

图1

随后的心电图上，STE持续存在，然而肌钙蛋白I水平始终在在正常范围（< 0.3 ng/mL）。

患者除了血钠水平 130 mEq/L（正常血钠水平 135-145 mEq/L），为轻度低钠血症。

空腹血糖水平轻度升高（7.1 mmol/L）。全血细胞计数和基础代谢均无明显变化。

胸部X片显示右上肺叶有楔形实变。

经胸超声心动图（TTE）显示：

心尖、心尖外侧、房间隔前部、心室前壁存在严重的局灶性增厚和运动功能减退/缺失。

增厚部分的特征为异质性回声，不同于正常心肌的回声。

左心室中可见与低动力/无动力室壁相关的运动回声密度，与附壁血栓一致（图2，A–D）。

CT（图2，E和F）显示右上叶有一个大的部分空泡状肺块。

考虑到患者有咯血和空泡状肿块，因此需关注出血问题，暂缓抗凝治疗。

在超声引导下，对患者右侧三角肌进行针刺活检，组织学分析显示浸润性鳞状细胞癌（图3）。

图2

图3

为了进一步评估心肌损伤，给予患者进行心脏磁共振成像检查（CMR），显示病灶壁增厚，局部运动功能减退/缺失，这是由于浸润性肿块累及了心尖、心尖外侧、房室隔前部和心室前壁，与恶性心脏转移瘤一致（图4）。

18F-氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）显示：大面积高代谢活性，符合心脏转移瘤。如心脏磁共振所示，右上肺叶有大面积高代谢肿块，与原发性肺恶性肿瘤一致（图5）。

图4

图5

经肿瘤学检查，该患者诊断为IV期肺鳞状细胞癌，开始进行姑息性化学免疫疗法。

在出现临床表现后2个月时，随访心电图仍显示存在持续性ST段抬高，从心脏角度来看，患者保持临床稳定。

讨论

从定义来看，STEMI是由冠状动脉闭塞引起的，不及时治疗将发生心肌坏死。对于正常和缺血心肌之间的损伤电流，STE是次要的。在本文病例中，持续发生STE的机制尚不清楚。经胸超声心动图显示局部心肌增厚，与周围正常出现的心肌回声不同。

心脏磁共振成像显示浸润性肿块中，短时反转恢复序列（STIR）和相位敏感反转恢复序列（PSIR）的血液灌注差和信号强度不均匀，表明有部分坏死和水肿。浸润性肿瘤和正常心肌之间的细胞结构和细胞生物电特性的差异，可能会产生电势差异，从而形成导致损伤电流，导致STE。

令人惊讶的是，在本文病例中，患者连续三次肌钙蛋白I水平都没有升高，从而进一步排除了STEMI的可能性。

心电图上的STE显示了一种ST段对应性变化的定位模式，反映了经胸超声心动图、核磁共振成像和正电子发射断层扫描显示的心肌浸润范围。

此外，心脏转移瘤患者的心电图STE对评估心肌损害的程度和范围有一定的价值。

经胸超声心动图显示左心室壁上可见移动的回声密度，表明有附壁血栓。心内膜内皮剥脱或功能障碍可为附壁血栓形成提供基础条件。

由于目前缺乏心脏转移瘤相关附壁血栓形成的人群抗凝治疗的数据。因此，如果使用抗凝剂，可经验性选择华法林与非维生素K口服抗凝剂（NOAC）。

来源
Ruihai Zhou, Sudhir Prasada, Michael Roth. A case report of an STEMI mimicker in apatient presenting with haemoptysis and chestpain with metastatic myocardial infiltration andleft ventricular mural thrombi. European Heart Journal - Case Reports. 05 January 2021.