小柴胡汤证中，这几个证需特殊注意

中医书友会第2532期

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I导读：本文介绍的证，是小柴胡汤使用中的常见证，把握好这些点，才能更好的用好它。（编辑/闫奇峰）

在小柴胡汤证中，有几个特殊的证需要特别注意

著/张文选、王建红

（1）“嗜卧”：

《伤寒论》第37条载：“脉浮细而嗜卧”，第231条也有“嗜卧”。结合第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入”之论来看，“嗜卧”是小柴胡汤证最关键的证，也是特征性症。嗜卧是指患者困倦想睡觉，或可表现为不停地打盹。这不仅提示气津已虚，而且也是小柴胡汤方中人参、炙甘草、大枣一组药的对应证，是本方用参、草、枣的依据。

（2）“嘿嘿”：

第96条、97条有“嘿嘿”一症。陈慎吾先生认为：嘿嘿，“嘿嘿然不欲言也”（《陈慎吾伤寒论讲义》）。刘渡舟先生认为：嘿嘿，“肝胆气郁的神情”“表情很静默，也不高兴”（《刘渡舟伤寒论讲稿》）。这是小柴胡汤证中非常关键的一个证，表现为：心情不好，没有情绪，神情低沉而不想说话，或不想吃饭，或不知所措等。这种情绪与第96条的“心烦”可以交替出现。但见此证，就可用小柴胡汤。

（3）“不欲食”或“嘿嘿不欲饮食”：

《伤寒论》第148条证有：“心下满，口不欲食”，第96条与97条分别有“嘿嘿不欲饮食”。不欲饮食即无食欲，不想吃饭、不想饮水。这是小柴胡汤证的关键证之一。不少患者不仅无饮食欲，还兼有心下（胃脘）痞闷症。

（4）“颈项强”：

《伤寒论》第99条载：“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴”。第98条也有“颈项强”。从而提示，“颈项强”是小柴胡汤证之一。胡希恕先生认为：“颈即脖子两侧，属少阳；项为脖子后面，属太阳。”（《胡希恕伤寒论讲座》）颈项强既可见于桂枝加葛根汤证与葛根汤证，也可见于小柴胡汤证。

（5）“大便硬”：

《伤寒论》第148条证有：“心下满，口不欲食，大便硬”；第230条有“不大便而呕”，由此说明“大便硬”或“不大便”是小柴胡汤证之一。结合第230条：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”分析，小柴胡汤虽无大黄，而可和降胃气，治疗枢机不利，升降失司，胃气不降的大便硬或不大便证。

（6）“大便溏”或下利（痢）：

《伤寒论》第229条证有：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者”。说明小柴胡汤证有发热、下利（痢）。发潮热、下利，而见“胸胁满不去”者，即为小柴胡汤证。《皇汉医学》载：小柴胡汤可治疗肠炎，“尤以小儿之疫痢，消化不良等证，最有奇效。”胡希恕先生认为“此病多见于热性痢疾……若胸胁满而显少阳证，则可以小柴胡汤既治胸胁满，又解热治痢。临床小柴胡汤有治痢疾的机会，甚至噤口痢都可使用，若有热而无实，可加石膏。本条说明，小柴胡汤可治热痢而显柴胡证者。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）

（7）“腹中痛”：

《伤寒论》第96条或然证有“腹中痛”一证。另外，《伤寒论》第100条证有“腹中急痛”，《金匮要略·黄疸病脉证并治》第21条证有：“腹痛而呕”，从而提示，腹痛是小柴胡汤证之一。

（8）“黄疸”：

《伤寒论》第231条证有“一身及目悉黄，小便难”；《金匮要略·黄疸病脉证并治》第21条证有：“诸黄，腹痛而呕者”。从而说明“黄疸”为小柴胡汤证之一，黄疸见小柴胡汤证者，可用本方治之。

（9）“耳前后肿”：

《伤寒论》第231条证有“耳前后肿，潮热，时时哕”，从而说明“耳前耳后肿”是小柴胡汤证之一。痄腮、时毒、淋巴结肿大等病显小柴胡汤证者，可用小柴胡汤治疗。

（10）“舌上白苔”：

《伤寒论》第230条有“舌上白苔”一症，从而提示小柴胡汤证的舌以苔白，且舌上苔较多较明显为特征。

（11）“脉浮细”，或“脉弦浮大”，或“脉沉紧”：

《伤寒论》第37条提出小柴胡汤证的脉为“浮细”；第148条提出“脉细”；第231条提出“脉弦浮大”；第266条提出“脉沉紧”。这些均是小柴胡汤证的脉象之一。

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