我国呼吸机管路系统清洗消毒现状与研究进展
Enjoy breathing
机械通气是临床抢救呼吸衰竭的重要手段之一，但随着呼吸机的广泛应用，因呼吸机管路系统污染所引起的院内感染，如呼吸机相关性肺炎 （ventilation-associated pneumoniaVAP）也随之增多，在应用机械通气超过48h的患者中，其发生率在10%-20%。呼吸机环路污染是导致VAP的外源性因素之一。有研究证明，使用7d的呼吸机管路和湿化瓶细菌菌落数分别为3.75万-7.5万cfu/cm2、20万-140万cfu/cm2，细菌培养阳性率为100%。而呼吸机管路的清洁消毒方法不当是造成呼吸机管路污染的重要原因。近年来，我国各级医院对呼吸机管路系统的清洁、消毒不断进行研究，采取各式各样的方法，取得了良好的效果，但就文献报道分析，目前呼吸机管路清洗消毒方法尚未统一，各种方法的效果也参差不齐。本综述旨在为消毒供应专业人员提供可参考的技术方法与进展动态，以期正确选择呼吸机管路的消毒方法，降低VAP发生率。
1 呼吸机管路结构及消毒步骤的基本概念
1．1 呼吸机管路结构
呼吸机管路结构分为3种：①全部管路可拆卸式：主机内部管路、患者吸气和呼气的管路均可拆卸、清洁、消 毒；②部分管路可拆卸式：呼吸机主机内部管路不能拆卸，只 有 患者吸气和呼气的管路可以拆卸、清洗、消毒；③呼出气体循环式回路，只用于麻醉用呼吸机。本文所综述的管路清洗、消毒指前两种。主要物件包括Y型接头、螺纹管、连接头、湿化罐、人工鼻、集水瓶和雾化器。
1．2 呼吸机管路消毒步骤
呼吸机管路消毒目前有人工与机械消毒两类。①人 工法：分为两个步骤，先用清洗剂去除管路中痰痂、血渍、油污及其他残留的污物，再进行管路消毒，主要采取药物或氧化电位水浸泡法、气体灭菌法、γ射线照射法（现临床一 般 不采用）。②机械清洗消毒法：在自动清洗机上按标准设置好清洗、消毒程序，一次性完成管路的清洗、消毒。
2 呼吸机管路清洗消毒现状与研究进展
2．1呼吸机管路使用后的清洗消毒频率
呼吸机管路消毒频率目前国内没有统一的标准。刘小丽等报道，呼吸机使用后，其管路应每24-72h消毒1次，俞丽萍等报道应每48h消毒1次，肖昕报道每48-72h消毒1次。在研究消毒方法的文献中，取样的管路一般为连续使用24h至7d后进行消毒效果的观察，因此，虽然目前没有统一标准，但基本可以认为最短时间为24h，最长不能超过7d。
2．2
呼吸机管路清洗消毒方法
《消毒技术规范》（以下称《规范》）在“一般诊疗用品的消毒”中，规定了“通过管路间接与浅表体腔黏膜接触的器具如氧气湿化瓶、呼吸机……等，可在清洁的基础上，耐高温的管路与引流瓶可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分清洁后浸泡在含氯或含溴消毒剂500mg/L浸泡30min后， 清水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存备用。有条件的医院可采用洗净消毒装置进行洗净、80-90℃消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。”《规范》规定了呼吸机管路清洗消毒的基本方法，即在清洁的基础上用化学消毒剂消毒法和机械清洗热力消毒法，耐高温的部分可以采用压力蒸汽灭菌。从现有文献看，目前国内医院对呼吸机管路清洗消毒所采用的方法主要有化学消毒剂消毒法、 机械清洗热力消毒法、环氧乙烷灭菌法。
2.2.1化学消毒液浸泡法
（1）含氯消毒剂：雅健等用1000mg/L含氯消毒液，将清洗后的呼吸机面罩、咽喉镜、螺纹管、湿化瓶等浸泡30min，再用清水冲洗干净、晾干备用。此法经该院细菌培养鉴定消毒结果为阴性，该院的鉴定标准是“细菌数≤5cfu/cm2为无菌”。这与刘小丽等报道的消毒方法、有效氯含量一致，但刘小丽还主张，对于SARS患者使用过的呼吸机，外部管路如面罩、管路等，如果为重复使用的，应进行灭菌或高水平消毒，可用0.5%过氧乙酸液或者1.5‰含氯消毒液浸泡30min后用清水冲洗，最后用环氧乙烷灭菌。对于抗酸杆菌阳性患者使用过的呼吸机管路及附件的消毒，姜学革等报道，用2000mg/L有效氯溶液浸泡2h，杀菌率为100%。在有效氯的含量上，不同研究者报道有差异，但基本在500-2000mg/L范围内。
（2）戊二醛灭菌剂：李建伏等报道，对呼吸机管路的消毒可分别用pH为7.5-8.5、2.7-3.7、7.0-7.5的2%戊二醛溶液浸泡， 浸泡时间可根据pH情况所达到的灭菌范围选择10min至10h不等，使用前必须用灭菌蒸馏水冲洗干净。周红等报道，用pH为5.5-6.5的2%戊二醛溶液，放在与胸腔引流瓶结构相似的装置内进行呼吸机内部管路的消毒， 消毒持续1-7d，平均杀菌率＞95.0%。戊二醛属广谱高效灭菌剂，因为戊二醛有中等毒性，器械消毒后必须用无菌蒸馏水冲洗至少3遍方可使用。
（3）过氧乙酸消毒剂：戴李中等研究报道，将清洗后待消毒的呼吸机管路及配件浸泡于0.5%过氧乙酸液30min，按无菌技术取出后用蒸馏水冲洗干净晾干。消毒后的管路经细菌培养，阳性率13.8%，效果不理想。高玲等报道，将管路充分浸泡在0.5%过氧乙酸液中，30min后灭菌率可达92.5%，但是由于该液不稳定，常温下易分解，需用大量无菌水冲洗药液残留，长期使用对管路也有腐蚀性，因此他们摒弃了该法。由于过氧乙酸不稳定，用前应测定有效含量，原液浓度低于12%时禁止使用，被血液、脓液污染的物品消毒时间要适当延长。
（4）酸性氧化电位水（高氧化还原电位水）：有研究者将使用24h的呼吸机管路先用流动水冲洗15min，再用氧化还原电位1150-1185mV、pH2.3-2.7的酸化电位水以毛刷刷洗10min，然后浸泡于其中1h，更换酸化电位水再浸泡1h，杀菌率85.7%。而肖昕报道，用具有1100mV的氧化还原电位和强酸性（pH2.7）的酸性氧化电位水消毒只需1min即可达到满意效果，但是浸泡时管路要垂直悬挂于液体中。酸性氧化电位水的优点是浸泡过的物品毋须再次冲洗，因为残留在物品上的酸性氧化电位水在晾干过程中已还原成水。酸性氧化电位水可直接用于伤口清洗消毒和各种创面脓性分泌物的清洗，但它对有机物、温湿度、电位及酸性的强度要求严格。比如，物品消毒时若残留蛋白质必定造成消毒失败，近年来用其消毒的报道很少。《规范》中指出：酸性氧化电位水在室温、暴露的条件下不稳定，故不宜长期保留，宜现生产现使用。上述报道中85.7%的杀菌率，也并未达到消毒水平（自然菌杀灭率≥90%可达到消毒水平）。
2．2．2
气体灭菌法
主要是采用环氧乙烷气体灭菌。环氧乙烷为灭菌剂，可杀灭各种微生物、细菌芽胞及较大的病毒，但不能破坏HBsAg，因为其存在易燃易爆性和毒性等缺点， 使用时的注意事项较多，物品消毒后不能立即使用，需经1周时间驱除残留。但戴李中等报道的HN-1220环氧乙烷灭菌器灭菌、解毒功能自动完成（前4h为灭菌，后12h为解毒），灭菌完成后，物品可以立即使用。
2．2．3
热力机械清洗消毒法
目前， 热力机械清洗消毒法大有取代化学消毒剂浸泡、熏蒸的趋势。此方法是指采用不同品牌或同品牌不同型号的自动清洗机以浸泡、预洗、主洗、烘干等一系列程序将呼吸机外置管路设施进行清洗消毒， 达到杀灭90%以上自然菌的机械清洗消毒法。各程序是由机器内部的电脑控制完成，可根据需要进行调整，各程序的水温控制在45-93℃、时间控制在45-90min。在清洗消毒过程中，可因机器的不同或呼吸机管路的污染情况设置程序或添加酶类和消毒剂。
李亮云报道，采用EASY480型全自动清洗消毒机，以软化水及纯水为清洗介质，程序设置为冷水预洗1min；水温50℃，主洗5min、漂洗1min（2次）；水温90℃，冲洗消毒30min；温度90℃， 干燥30min。经6个月的细菌检测， 消毒合格率达99%以上。牛进霞等报道，清洗机的程序可设置为主洗5min，水温93℃，加低泡、多酶清洗剂；漂洗以软化水漂洗两次，每次1min；用纯净水最终漂洗5min；以80℃温度烘干，时间20min；再以干燥柜补充烘干温度90℃，时间40min。细菌检测表明，消毒合格率100%。早期曾有报道，采用DECO-MAT4656型全自动清洗消毒机， 程序设置为冷水预冲洗1min，主洗水温70℃、10min、同时加入1∶1000的含氯消毒液，漂洗3次、水温93℃、每次1min，干燥温度90℃、40min，此程序用于消毒特殊污染的呼吸机管路，杀菌率100%。热力机械清洗消毒法的优点是集中清洗消毒，可以大大提高工作效率与清洗消毒质量，标准统一，便于管理与质量检测，同时还可以减少环境的污染。
2．3
各类方法的比较研究
2．3．1
浸泡、熏蒸及压力蒸汽灭菌法的比较戴李中等在先清洁管路的基础上，比较 了有效 氯500mg/L的消毒液、0.5%的过氧乙酸液浸泡30min后再用流动清水冲洗3遍和环氧乙烷灭菌器熏蒸4h后管路的消毒效果，按物体表面细菌数≤5cfu/cm2、不得检出致病菌的标准，其结果环氧乙烷灭菌消毒合格率100%、含氯消毒液合格率86.3%、过氧乙酸液消毒合格率90%。但他认为含氯消毒液与过氧乙酸的效果较环氧乙烷差的原因主要是管腔内部没有充分浸于液体中，另外因管路长且有螺纹，不易晾干，而潮湿利于细菌生长繁殖，再有就是晾干过程中也易受污染，这与徐伟英等的报道一致。陈玉琴等汲取了上述经验，将管腔完全浸泡在消毒液中，比较了2%戊二醛、脉动真空蒸汽灭菌器、环氧乙烷的消毒效果，杀菌率均达到99%以上，效果无差异。但该研究指出，脉动真空蒸汽灭菌器法易使管路变色、老化，从而缩短使用寿命，环氧乙烷灭菌器成本过高，基层医院使用受限，因此，建议选用戊二醛浸泡法。
2．3．2
机械热力清洗消毒与化学消毒剂的比较马小英等报道，采用2‰含氯消毒液浸泡已清洗干净的呼吸机管路30min、 全自动清洗机标准程序清洗消毒干燥及同方法外加真空脉动灭菌3种方法， 结果显示细菌杀灭率均达到99.98%以上，差异无统计学意义，但是放置3d再作细菌培养，前两组显示细菌阳性率分别为22%、13%，第3组阳性率为0，前两组差异无统计学意义，而第3组与前两组差异有统计学意义。这与郭瑞表等研究结果基本一致，但是郭瑞表设计的第3组是在清洗消毒机的主洗时加入了1‰的含氯消毒剂，且干燥时间设置为40min，比第2组多10min。从上述文献中了解到，用含氯消毒液浸泡可以达到消毒合格水平，但由于晾干过程长或未充分晾干即包装，均有可能受到细菌的污染。而清洗消毒机的干燥时间设置过短，管路内可能留有水分，潮湿也是造成细菌侵入及繁殖的有利条件。因此，两组放置一段时间后出现细菌培养阳性。韩跃华等的研究证明了清洗消毒时的温度与干燥时间的程序设置是保证合格消毒及消毒后不受污染的关键。该项研究是两组使用同样的全自动清洗消毒机，但程序设置有所区别，如果清洗消毒温度设置为91-93℃、干燥时间为40min时，消毒合格且放置3d后仍然达标。
3小结
《北京市呼吸机清洗、消毒指南（试用）》主张，呼吸机管路的清洗消毒应首选清洗消毒机。因为热力机械清洗消毒法集中统一、省时省力，效果好且可减少环境污染，利于质量检测与发放管理。但需要注意的是，“在新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测， 清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用”。另外，还应注意不可随意减少干燥时间，包装和储存环境应达到清洁或洁净。化学消毒剂的存放可受环境温度的影响，配制浓度的准确性、物件的浸泡部位、浸泡时间、消毒后的冲洗及包装均受人为因素干扰。除此之外，消毒前的清洗也至关重要，因为有机蛋白可影响许多消毒剂的杀菌效果。因此，若选用化学消毒剂浸泡消毒时，物件必须彻底清洗干净，消毒液浓度配制精确，物件充分浸于消毒液中，消毒后用无菌水冲洗残留药液，晾干与包装环境应在清洁或洁净区域。在消毒剂的选用上，应遵循《规范》要求选择含氯消毒剂。而环氧乙烷气体消毒的成本过于高昂，环境要求严格，操作时的注意事项较多，一般不主张用环氧乙烷消毒。