『伤寒验案』伤寒名医验案：茵陈蒿汤

茵陈蒿汤[方药]茵陈蒿六两（30克）栀子十四枚（擘）（15克）大黄二两（去皮）（9克）[煎服]上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服（现代用法：水煎二次温服）。[原文]阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236）伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）[解说]湿热发黄，里有结滞。临床以黄疸、小便不利、发热、无汗、腹满、便秘、苔黄腻、脉滑数为辨。方用茵陈清热利湿，并疏利肝胆，为除黄之要药；栀子屈曲下行，清泄三焦；大黄通利大便，导热下行。使湿热去，肝胆畅，三焦通而小便利。以本方加减化裁，可广泛应用于急性黄疸性肝炎、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病等所引起的黄疸，属阳黄者。[运用]一、瘅热刘渡舟医案：孙某某，男，55岁，1992年4月21日初诊。三年前，洗浴之后汗出为多，吃了两个橘子，突感胸腹之中灼热不堪，从此不能吃面食及鸡鸭鱼肉等荤菜，甚则也不能饮热水，如有触犯，则胸腹之中顿发灼热，令人烦扰为苦，必须饮进冷水则得安，虽属数九隆冬，只能饮凉水而不能饮热水。去医院检查，各项指标未见异常，多方医治无效，专程由东北来京请刘老诊治。经询问，患者素日口干咽燥，腹胀，小便短黄，大便干，数日一行。视其舌质红绛苔白腻，切其脉弦而滑。据脉证特点，辨为“瘅热之病，《金匮》则谓¨谷疸"。乃脾胃湿热蕴郁，影响肝胆疏通代谢之能为病。治法：清热利湿，以通六腑，疏利肝胆，以助疏泄。疏方：柴胡茵陈蒿汤。柴胡15克，黄芩10克，茵陈15克，栀子10克，大黄4克。服药7剂，自觉胃中舒适，大便所下秽浊为多，腹中胀满减半。口渴欲饮冷水，舌红、苔白腻，脉滑数等症未去，此乃湿热交蒸之邪，仍未驱尽，转方用芳香化浊，苦寒清热之法：佩兰12克，黄芩10克，黄连10克，黄柏10克，栀子10克。连服7剂，口渴饮冷已解，舌脉恢复正常，胃开能食，食后不作胸腹灼热和烦闷，瘅病从此而愈。（《刘渡舟临证验案精选))1996：65）按语：本案为“瘅热病"，为脾胃素有湿热，因饮食不节而发。脾湿胃热，湿热交蒸，导致肝胆疏泄不利，进而又影响脾胃的升降纳运，使木土同病，湿热并存。瘅、通“疸"，说明湿热郁蒸日久，小便不利，可发为黄疸。《内经》对此病早有论述，《素问·玉机真脏论》说：肝传之脾，病名日脾风，发瘅，腹中热，烦心出黄。本案见症与《内经》所言较为符合，其病与脾土关系最为密切，因脾脉入腹属脾络胃，上膈挟咽，连舌本散舌下。其支者，又复从胃别上膈注心中’故湿热困脾，则见胸腹灼热、心烦、口干、腹胀、小便短黄、舌苔白腻等症。这也就是张仲景在《金匮要略》所说的“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸。删心胸不安，即是对胸中烦热一类证状的描述，食后能助长脾胃湿热之气而加重了这些症状。故使人“不食，或不敢饮食。“谷疸’’当用茵陈蒿汤治疗'刘老结合本案有咽干、脉弦，而加柴胡、黄芩，取小柴胡汤之意'清利湿热而又调达气机。其第二方则以黄连解毒汤清热泻火，火去则湿孤；加佩兰以芳香醒脾化湿而除陈腐，《内经》即对湿热困脾的“脾瘅病’’而有“治之以兰，除陈气”之说。二、黄疸（黄疸型传染性肝炎）黄伟康医案：袁某某，男，23岁。因黄疸8天而入院。病人于入院前12天开始畏寒发热，伴有上呼吸道感染，疲乏，食欲不振。曾在联合诊所服消化药片，无任何进步。4天后热退，巩膜及皮肤随即出现黄疸，小便深黄，乃入院治疗。体检：体温36．5C，脉搏72次／分，呼吸20次／分，血压110／60毫米汞柱；巩膜及皮肤有轻度黄染，心肺未见异常，腹软、无压痛，肝脾未触及。化验检查：血色素13．5克％，红血球630万，白血球8700，中性60％，淋39％，单核l％；血康、华氏反应阴性；尿胆红素阴性、尿胆元1／5弱阳性；大便孵化3次均阴性；黄疸指数40单位，胆红质4毫克％，凡登白直接反应阳性，麝香草酚浊度4单位（正常值0～2．5单位），麝香草酚絮状试验阴性；胆固醇152毫克％，胆固醇酯70毫克％，马尿酸试验2．0克（以安息香酸计）。诊断为黄疸型传染性肝炎。于入院后第二天开始服茵陈蒿汤，每日一剂。服药一周后黄疸显著减退，一般情况亦见进步，黄疸指数降至8单位，胆红质0.8毫克％，马尿酸试验3.1克……服药第3周末，临床上黄疸已不可见，黄疸指数10单位，胆红质0.5毫克％，马尿酸试验3.16克。食欲增加，情况良好，于住院第25天出院。（上海中医药杂志1957~（8）"19）按语：湿热蕴蒸，胶结不解，影响肝胆疏泄，胆汁外溢，发为黄疸。本案湿热并重，茵陈蒿汤乃为正治之法，乃时投用，其效如神。三、口渴林家坤医案：韩某某，女，45岁，1987年9月7日初诊。自诉口渴，饮热则舒已两年余，口中粘腻不爽，纳差，形体肥胖，舌质淡胖，苔黄厚腻，脉沉弦而不数。前医用药，不外化湿、养阴之品。脉症合参，乃辨为湿遏热伏，久困脾阳，津不上承所致，根据《伤寒论》236条日：“渴引水者，此为瘀热在里……茵陈蒿汤主之。故拟茵陈蒿汤加味：茵陈15克，焦山栀、生大黄各6克，熟附子4克，茯苓9克。2剂，感口渴减轻，续服5剂，口渴即除。视其舌苔，稍现黄腻，嘱其改用佩兰5克，薄荷2克，生甘草1克，泡水长服，以化尽体内余湿。随访半年，未见复发。（浙江中医杂志1988；（II)：484）按语：湿热之口渴特征是：渴喜热饮，口中粘腻或发甜。用茵陈蒿汤治疗，此亦《内经》“治之以兰，除陈气"大法中之变法也。方中加附子者，以减方药苦寒之弊；加茯苓者，以增方药化湿之力。四、口腔溃烂于慧卿医案：孙某，女，51岁，1989年6月初诊。患者口腔广泛性溃烂3个月，灼热疼痛，尤以舌体为甚。屡经治疗效果欠佳来诊。察其舌体紫黯、肿胀，患者尚有头胀痛，心烦易怒，咽干口燥，大便秘结，舌质黯，苔黄厚根部腻，脉滑。证属湿热毒邪蕴结于里。治宜泄热利湿为主。茵陈蒿汤加味：茵陈蒿15g，大黄6g，栀子12g，丹皮l0g，生地l0g，薏苡仁15g。3剂后患者舌体肿胀明显好转，溃疡面缩小，原方继服12剂痊愈。（河北中医1992）按语：湿热邪毒，蕴结于里，上蒸于口，见口腔糜烂，用茵陈蒿汤清热利湿为主，加丹皮、生地、苡仁，以凉血解毒。五、肠痈（阑尾炎）杨志一医案：主某，男，21岁，1991年5月6日就诊。5日赴宴，嗜食肥甘，饮酒过度。今日上午，突感上腹胀痛，接着右下腹疼痛，并伴阵发性发热，恶心、呕吐。直肠指检，右侧触痛。大便干结，小便不爽，舌苔黄而厚腻，脉弦数。证属湿热内蕴，气滞血瘀。治以清热利湿，理气活血为主。药用茵陈蒿汤加减：茵陈、败酱草、蒲公英各30克，生大黄、牡丹皮、金银花各15克，山栀、枳实各10克。3剂水煎服，嘱其开始1天两剂，第2天服1剂，2日后二便通畅，腹痛消失，再以调养康复。（陕西中医1992；(8)：372）按语：本案肠痈初期因饮食不节致肠道传导失常，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，败血、浊气壅遏于肠。用茵陈蒿汤加减导积滞，通二便，并凉血化瘀，则腹痛立消。六、风疹（荨麻疹）周丹医案：林某某，男，30岁，1988年10月21日初诊。全身起疙瘩瘙痒近三天。三天前，全身不明原因起疙瘩，此起彼伏，曾用抗组织胺药治疗未能控制，伴口苦，尿赤，便秘。查体见躯干及四肢有蚕豆大的红色风团，压之褪色，密集成片。苔黄腻，脉滑数。诊断为急性荨麻疹。治以清热利湿通腑，佐以疏风，投茵陈蒿汤加味：茵陈60克，栀子9克，大黄12克，荆芥4克，防风4克。连服3剂，风团消失而愈。（国医论坛1990~(6)17）按语：湿热内存，外发肌肤而致，故伴有口苦、便秘、溲赤、苔黄腻、脉滑数，用茵陈蒿汤清热利湿，并加荆芥、防风以增祛风之力。七、痤疮周丹医案：李某，男，l8岁，1989年10月14日初诊。颜面起粉刺反复发作二年。二年前颜面开始起小疹子，用手挤压可挤出豆渣样物，此起彼伏，反复发作。近月来皮疹增多，并起脓疱及囊肿，经内服四环素、外搽水硫洗剂而罔效，伴口渴，尿少，便秘。查颜面见群集黑头粉刺，粟米大红色丘疹，散在小脓疱，黄豆大小囊肿。舌质红，苔黄腻，脉濡数。诊为痤疮。治以清热利湿，投茵陈蒿汤茵陈60克，栀子9克，大黄9克。每日内服l剂；并用颠倒散（硫黄、大黄等分为末）酒调外搽。半月后复诊，皮疹消退，二便通畅，守原方去大黄加枇杷叶9克、桑白皮9克，续服l0剂。三诊未见新起的皮疹，基本痊愈，嘱患者常用茵陈泡茶内服，以资巩固。（国医论坛1990；(6)：17）按语：痤疮而见口渴、便秘、溲短、舌红、苔黄腻、脉濡数，湿热内留之象，乃湿热蕴阻，熏蒸肌肤所致。用茵陈蒿汤清热利湿，方证相对，并配以外用药辅助治疗，标本兼顾，则取效更捷。经方一百首  051、茵陈蒿汤[组成用法]茵陈10～80g、栀子10～15g、大黄6～10g。先煮茵陈，再下余二味，煮成后分三次服。[方证]1．身目尽黄，色如橘子而鲜明。2．口渴，小便不利，色黄而短少。3．舌苔黄腻，脉滑数。[现代应用]1．急性病毒性肝炎、溶血性黄疸、肝硬化、急性肝萎缩、胆道蛔虫症、蚕豆黄、婴儿肝炎综合征、新生儿溶血症、新生儿高胆红素血症等见有阳黄证者。2．皮肤科的皮肤瘙痒症、牛皮癣、过敏性皮炎、荨麻疹、痤疮、湿疹；五官科的口腔溃疡、中耳炎、牙龈炎、结膜炎；妇科的盆腔炎、功能性子宫出血、痛经、阴道炎；外科的阑尾炎等见有口苦口渴、尿赤、便秘、舌红苔黄腻也可选用本方。[经验参考]本方是治疗阳黄的专方。身日黄染色鲜明、黄红隐隐、色如橘皮，兼有身热便结、口干烦躁、舌红脉数等热象，即为阳黄。黄伟康以本方治疗一阳黄病人，黄疸指数40单位。人院第二天开始服用本方，每日一剂。服药一周后黄疸显著减退，服药第三周临床上黄疸已不可见（上海中医药杂志，1957；8：19）。本方治疗黄疽多与大小柴胡汤合用。矢数道明说“本方与小柴胡汤合用是治疗伴有黄疽的急性肝炎之基本方。常用于热毒郁于肝脏与胃肠，症见黄疸、腹胀、门渴、大小便不利、心窝部及胁下不适者”（《汉方辨证治疗学》）。本方的使用已经突破治疗黄疽的经典记载，如周丹以本方原方治疗黑头粉刺型痤疮，伴有口渴、尿少、便秘者；并加荆芥、防风治疗荨麻疹，除皮肤病症状外，伴有口苦、尿赤、便秘、苔黄腻、脉滑数。二例均重用茵陈达60克（国医论坛，1990；6：17）。杨志一用本方加金银花、丹皮、蒲公英等治疗一例阑尾炎患者，症见右下腹疼痛，伴阵发性发热，恶心、呕吐、大便干结、小便不爽、舌苔黄而厚腻、脉弦数（陕西中医，1992；8：372）。本方扩大运用时，并不拘于身目是否黄染，辨识的关键在于既有热不得越而郁于里的口苦口渴、局部出汗或渗液或肿痛，又有湿邪留滞的小便不利，苔腻之证。湿与热合，郁蒸为患，所涉甚广，上至头面五官，下至前后二阴，旁及四肢皮肤，皆有见证，所以本方临床应用机会甚多。本方重用芮陈蒿达六两之多并且先煮，其用义在于茵陈蒿体轻量多，先煮以利于药物有效成分充分煎出。方中大黄不后人，且方后注“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”此处大黄非取其通腑、荡涤肠胃之用，而是以之泻热行瘀利小便。所以临证时不必拘泥于必见便秘之证。但湿热乃重浊之邪，常可导致腑气不利而出现腹满，大便不畅等证，大黄又可导湿热以下行，所以方后注有“腹减”一说。另外，大黄的不同作用，与剂量有关，观诸承气汤大黄均用四两，本方用二两，二者之别甚明，所以用本方，初始大黄量不得太大，且不后入，或易以制大黄。本方从药物组成分析，清热解毒之力大于利湿之功，所治之证热重于湿，与治疗湿重于热的茵陈五苓散成对举。[原文点睛]1．阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗曲，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236）2．伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈篙汤主之。（260）3．谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。（《金匮要略》第十五篇第十三条）茵陈蒿六两、栀子（掰）十四枚、大黄（去皮）二两。上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减二升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。（小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。）[注论精选]樊天徒：本方所主虽有腹满便秘症，但腹虽满而不必实，便秘亦不是必具证。假使腹胀满而大便实者，陶节庵的茵陈将军汤（即本方加枳、朴、苓、甘四味）似较为得力（《伤寒论方解》）。吴谦：伤寒七八日，身黄色明、小便不利，其腹微满，此里热深电。故以茵陈蒿治疸病者为君；佐以大黄，使以栀子。令湿热从大小—：便泻出，则身黄腹满，自可除矣（《医宗金鉴》）。山田椿庭：伤寒论中大陷胸汤大黄用六两，承气汤类用四两之内或三两，或二两，或一两，盖其所主，不在大黄，特假推陈致新之力，而助下趋之势，非专攻下之电。茵陈蒿汤茵陈用六两，大黄用二两，是假其力而助利水之势，亦非下剂也。方后乃云，以水一斗，……知是专利小便，而非利大便也。徐灵胎曰：先煮茵陈则大黄从小便出，此秘法也，是说似是。吴氏又可治疫邪发黄用是方，而妄改铢两，茵陈用一钱，大黄用五钱，曰以大黄为专攻，不啻不知古方之精文，抑概论徒惊视听，治病际，必不为尽善，好古者当审焉（《椿庭经方辨》）。经方使用手册  茵陈蒿汤古代谷疸阳黄病的专方，适用于以身黄鲜明如橘子色、寒热不食、小便色黄短少、腹满、舌红苔黄腻为特征的疾病。【经典配方】茵陈蒿六两，栀子十四枚，大黄二两。上三味，以水一斗，先煮茵陈蒿，减六升，内二味煮取三升，去滓，分温三服。（《伤寒论》《金匮要略》）【常用剂量】茵陈蒿30g，栀子15g，制大黄10g。【煎服法】以水1000ml，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300ml，分2～3次温服。【经典方证】但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄。（236）伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者。（260）谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄。（十五）【体质要求】身目黄染色鲜明、黄红隐隐、色如橘皮，兼有身热便结、口干烦躁、舌红脉数等热象。【适用疾病】急性病毒性肝炎、黄疸型肝炎、重症肝炎、新生儿溶血、新生儿高胆红素血症、钩端螺旋体病、肝损伤性黄疸、过敏性皮炎、牛皮癣、银屑病、荨麻疹、蚕豆黄、急性化脓性胆囊炎、慢性胆囊炎、小儿胆汁黏稠症、胆石症、血液透析伴皮肤瘙痒症、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）等。【加减法】黄疸、身热、皮肤痒，合栀子柏皮汤；胆道感染，腹痛腹胀，合大柴胡汤；胆囊炎或寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕者，合小柴胡汤。【注意事项】面色萎黄、神疲乏力、贫血、食欲不振、舌暗胖不红、容易腹泻、脉缓、心肾功能不全者慎用