早读 | 肩胛骨骨折的内固定手术技巧
肩胛骨骨折十分少见，大约为骨折的1%，其原因有以下几点：
1、周围有丰富的肌肉包绕；
2、贴近胸壁；
3、周围的骨头更容易骨折，从而吸收了能量。
但3%-5%涉及肩胛带，10%涉及肱骨盂骨折，同时需要注意排除肩锁关节脱位和胸锁关节脱位！
大多数的肩胛骨骨折都可保守治疗，以下几个情况除外：
1、移位的肩峰骨折；
2、移位的关节盂骨折；
3、两处以上肩胛悬吊复合体损伤；
肩胛悬吊复合体： 是由锁骨远端、肩锁关节和韧带、肩峰、关节盂、肩胛颈、喙突和喙锁韧带组成的环行结构，主要作用是维持上肢和躯干的稳定，上方的支柱为锁骨中部，下方的支柱为肩胛岗肩胛骨的外侧缘。
4、非关节面的骨折：移位大于1cm，成角大于40度需要手术；
5、肩胛胸壁分离；
一
骨折分型
肩胛骨骨折Ada-Miller分型：按解剖部位分为4类。
Ⅰ型（肩胛骨突骨折）A：肩峰骨折；B：肩峰基底、肩胛冈骨折；C：喙突骨折。
Ⅱ型（肩胛颈骨折）A：骨折线垂直，局限于颈部（位于肩峰基底和肩胛冈外缘）；B：骨折线斜行，穿过肩峰基底部或肩胛冈；C：骨折线水平走向。
Ⅲ型（肩胛盂窝骨折）
Ⅳ型（肩胛体部骨折）
肩胛骨骨折Hardegger分型（1984）
A：体部骨折；
B：盂缘骨折；
C：盂窝骨折；
D：解剖颈骨折；
E：外科颈骨折；
F：肩峰骨折；
G：肩胛岗骨折；
H：喙突骨折。
肩胛骨骨折OTA分类
A型（关节外骨折）
A1：肩峰 A1.1肩峰单一；A1.2肩峰多段；A1.3喙突。
A2：体部 A2.1单一；A2.2多段；A2.3盂颈。
A3：复合型 A3.1盂颈和体；A3.2盂颈和锁骨（单一）；A3.3盂颈和锁骨（多段）三种。
B型（关节内骨折）
B1：嵌插型 B1.1前缘；B1.2后缘；B1.3下缘。
B2：非嵌插型 B2.1前缘游离段；B2.2后缘游离段；B2.3前后缘合并盂颈。
B3：混合型 B3.1多段关节内；B3.2多段合并盂颈或/和体；B3.3多段合并颈骨折。
二
手术入路及手术技巧
最经典的为judet入路7字切口。
暴露充分，但损伤较大，可显露冈下肌、小圆、大圆、三角肌。
从肌肉间隙中进行分离进行骨折复位。
复位时需要注意骨折块的移位一般都由肌肉牵拉导致。
用克氏针或小的复位钳分别进行固定，注意三边孔和四边孔的解剖部位，需要注意肩胛上神经与动静脉。
然后进行重建钢板的固定，沿着肩胛冈和内外侧棘进行钢板的固定即可。
另外对于单纯外侧，盂下型的肩胛骨骨折
可采用改良的后侧brodsky入路，仅用一个直切口，走冈下肌和小圆肌之间的间隙即可。
同样的复位和固定，相对损伤较小。
需要注意，肩胛骨由于周围都是肌肉夹板，关闭切口时，需要把附近的肌肉起点和止点都缝在肩胛骨上，以免造成空腔，恢复其本身的功能。
三
病例
采用judet入路
电刀小心分离，由内向外
到肩袖处先用手钝性分离，然后小心切开，走肌间隙
如果实在需要暴露时，可部分切断，需要进行标记，术后重建
沿肩胛骨的骨板小心的剥离肌肉，进行显露
暴露骨折，复位骨折
拟行钢板内固定
先行普通螺钉进行加压，压住外侧钢板，然后进行锁钉固定
然后进行内侧的骨块固定
完成固定后，活动肩关节，确认螺钉没有进入关节
严密缝合肌肉夹板
术后
彭烨
主治医师，骨科博士后
师从301医院唐佩福教授 曾赴美国进行骨与关节损伤微创治疗的学习 对骨折的微创治疗有深入研究 尤其是针对骨盆骨折和跟骨骨折的微创治疗有一定研究 发表国际sci论文10余篇。
个人公众号：骨秘籍