痛风到底能治愈吗？专家表示有望逆转！| 盘点2020

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治疗痛风，只降尿酸就万事大吉了吗？
2021年1月23日-24日，医学界传媒联合4个顶级风湿免疫科室，即将举办了“乘风破浪——2020风湿年度盘点”线上会议，会议汇聚20位大咖，涵盖8个疾病领域，纵览2020年度大事件，希望传播风湿最强音，打造学术新风尚。
在24日下午场中南大学湘雅二医院论坛中，凌光辉教授为我们带来了《痛风的规范化治疗与管理》，盘点了2020年度痛风领域的最新进展，也是为痛风的规范诊疗带来了湘雅经验。
每10个人中就有1个人患高尿酸血症
高尿酸血症患者的血尿酸水平持续升高直至过饱和时，关节内和关节周围就可能会出现尿酸钠晶体沉积，痛风也就随之而来。作为最常见的炎症性关节炎之一，究竟有多少人在痛？降低尿酸就不痛了吗？痛风居然不仅仅是痛风而已？
凌光辉教授介绍道，当前整个亚洲地区的痛风发病率正呈逐年增长的趋势，在中国，有1.3亿高尿酸血症，8千万痛风患者。血尿酸水平的持续升高是痛风的主要危险因素，因此诱发高尿酸血症的许多因素也与痛风的风险增加有关。
图：尿酸代谢与痛风
一般来说，没有管住嘴导致的高尿酸血症或痛风，主要是指摄入了过多富含嘌呤的食物，比如喝酒、吃海鲜，也有可能是吃了太多可能导致嘌呤水平升高的食物，比如果糖。虽然高尿酸血症并不意味着一定会痛风，但高尿酸血症还有可能引发一系列的其他疾病，因此还是管住自己的嘴来得好。
除了“入口”摄入制造尿酸的原料过多之外，“出口”无法排出尿酸也是高尿酸血症的原因之一，比如慢性肾脏病、代谢综合征和利尿剂的使用可导致肾脏尿酸排泄不足。
痛风诊断被广泛认可的是美国风湿病学会（ACR）1977年痛风分类标准及2015年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）共同制定的痛风分类标准。值得一提的是，这两个痛风分类标准，均将关节穿刺液镜检发现MSU作为诊断金标准。
表1：2015 ACR/EULAR痛风分类标准
注：≥8分确诊痛风
痛风，只降尿酸就万事大吉了吗？
痛风非药物治疗的总体原则是生活方式的管理，首先是饮食控制、减少饮酒、运动、肥胖者减轻体重等；其次是控制痛风相关伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。凌光辉教授特别强调：一旦进入痛风，单纯依靠饮食控制或运动不能有效降低尿酸水平，不能代替降尿酸药物的治疗。
图：痛风患者生活方式干预
什么情况需要降尿酸治疗？
凌光辉教授表示，目前国内一般推荐：痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：年龄<40岁、血尿酸>480 μmol/L、有痛风石、尿酸性肾石症或肾功能损害[估算肾小球滤过率（eGFR）<90 ml/min]、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。
2019年ACR会议上公布的痛风临床实践指南（草案）中，对药物降尿酸治疗的指征按照不同推荐强度给出了建议：
图：药物降尿酸治疗的指征
何时才能接受降尿酸治疗？
因血尿酸波动可导致痛风急性发作，大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸<360 μmol/L，并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸<300 μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸<420 μmol/L，并长期维持。但血尿酸不是越低约好，通常不应低于180 μmol/L。
降尿酸治疗应该如何进行？
降尿酸药物的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。
（1）别嘌醇：作为一线治疗选择。成人初始剂量50~100 mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~100 mg，最大剂量600 mg/d，分3次服用。
肾功能不全患者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5 mg/eGFR，缓慢增加剂量。eGFR 15~45 ml/min者推荐剂量为50~100 mg/d；eGFR<15 ml/min者禁用。此外，指南建议东亚族裔的痛风患者在使用别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801基因检测。
（2）非布司他：初始剂量20~40 mg/d，每4周左右评估血尿酸，不达标者可逐渐递增加量，最大剂量80 mg/d。轻中度肾功能不全（eGFR≥30 ml/min）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR<30 ml/min）者慎用。
（3）苯溴马隆：成人起始剂量25~50 mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至75 mg/d~100 mg/d。可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR 20~60 ml/min者推荐剂量不超过50 mg/d；eGFR<20 ml/min或尿酸性肾石症患者禁用。使用促尿酸排泄药物期间，应多饮水以增加尿量。
其他降尿酸药物目前国内均未上市，不建议将其作为一线用药。
图：2020ACR痛风指南更新要点
如果痛风发作，当然是止痛为上！
疼起来真要命！痛风急性期发作如何处理？
凌光辉教授指出，急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24 h内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药。国外也有应用白细胞介素-1（IL-1）受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。
（1）秋水仙碱：建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1 mg，此后0.5 mg、2次/d。最宜在痛风急性发作12 h内开始用药，超过36 h疗效明显下降。eGFR 30~60 ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5 mg/d；eGFR <30 ml/min时，不使用秋水仙碱。此外，使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。
（2）非甾体抗炎药：痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX-2抑制剂。非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX-2抑制剂的胃肠道风险降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。对于本身具有消化道高风险的患者，建议在使用非甾体抗炎药的同时，加用质子泵抑制剂。
（3）糖皮质激素：主要用于急性痛风发作伴有全身症状、秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌、肾功能不全的患者。一般推荐泼尼松0.5 mg/kg·d，连续用药5~7 d，或在关节肿痛缓解后停药，不宜长期使用。如果是单关节肿痛，亦可使用肾上腺糖皮质激素制剂关节腔注射。
图：痛风急性期糖皮质激素用量
痛风急性发作，降尿酸治疗期间可以预防吗？
降尿酸治疗期间易导致反复出现急性发作症状，可给予预防治疗。指南建议在初始降尿酸治疗的3~6个月，可口服小剂量秋水仙碱0.5 mg/d，获口服低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时，也可应用小剂量泼尼松（5~10 mg/d）预防发作，但应注意糖皮质激素长期应用的副作用。其实更安全的方法是随身常备秋水仙碱和非甾体抗炎药，一旦有急性发作的征兆则开始服用，关节痛消除则停用，这样可以避免长期连续服药预防发作带来的副作用。
图：重视预防发作治疗
总结
最后，凌光辉教授总结道，痛风的诊断与常规治疗并不复杂，但临床上经常看到因为治疗不当导致关节破坏与肾脏损害的痛风患者。这是因为痛风是最需要慢病管理的风湿性疾病之一，健康生活方式是痛风治疗的基础，血尿酸持续达标是痛风治疗的关键；加强痛风患者教育，提高患者依从性，是痛风疗效的保障。因此，通过生活方式改变、降尿酸治疗及慢病管理，有望逆转和治愈痛风。
专家简介
凌光辉教授
  • 中南大学湘雅二医院风湿免疫科副主任，硕士研究生导师，医学博士、副教授
  • 中国医师协会风湿免疫分会委员、中国医师协会免疫吸附学术委员会委员
  • 中华医学会心身医学分会心身风湿协作学组委员
  • 中国医疗保健国际交流促进会风湿学会委员、中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松学组委员
  • 海峡两岸医卫交流学会风湿免疫科普教育学组副主委
  • 中国风湿免疫病医联体联盟理事、美国UAB大学医学院访问学者

本文首发：医学界风湿与肾病频道

本文作者：不悔

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