『名医经验』陈宝贵临证经验活血化瘀治出血性中风

　　中风是急性脑血管病的统称，它包括出血性中风和缺血性中风。出血性中风是指非外伤性脑实质内出血，即脑出血，约占全部脑卒中的20％～30％。发病的主要原因为高血压，其他由淀粉样血管变性、动脉瘤、动静脉畸形等原因引起。陈宝贵老师在40余年临床工作中，体会到瘀血在出血性中风中具有重要地位，用活血化瘀法为主论治出血性中风，临床疗效显著。

　　病因病机

　　中医学在中风病的防治方面显示出独特的学术优势，并在国际上逐渐产生一定的影响，陈宝贵认为：出血性中风属于离经之血，瘀于脑府，致使脑髓壅滞，元神被围，神明被蒙，五脏失统，六腑气闭，肢体失和，病机虽然复杂，但总不离瘀血之一端。出血性中风血溢脉外，产生瘀血，瘀血可致气血运行受阻，气机失调，不能正常输布津液，进而导致痰瘀互结。痰瘀互结，郁闭脑窍是出血性中风的主要病理改变，故而出血性中风急性期的治疗，可用活血化瘀法。唐容川指出：“既有瘀血，便有瘀血之证，医者按证治之，无庸畏阻。”所以出血性中风不是活血化瘀的禁忌证，脑出血患者使用活血药有利于病情的康复。

　　结合现代病理生理学研究，陈宝贵指出，脑血肿分解产生的凝血酶是脑出血后组织损伤和水肿加重的主要病理生理学机制，而脑出血后脑水肿是脑出血患者病情恶化和死亡的重要原因，临床资料显示凝血酶从颅内血凝块释放自脑出血后开始并持续2周。而且脑出血后脑组织超微结构的研究表明：发病后24小时、72小时和4～7天这三个时间段均可发现血肿周围脑组织存在不同程度的缺血性损害，并随着出血时间的延长而加重，脑出血后血肿周围半暗带的存在为临床早期使用改善组织微循环的药物提供了依据，也为使用活血化瘀中药或复方制剂提供了病理生理学依据。因此在脑出血急性期，不以止血为首要任务，而应以缓解血肿压迫，改善脑局部缺血缺氧为中心目的，活血化瘀法能够消除脑水肿，改善血液循环，保护神经细胞免受损伤。

　　用药特点

　　陈宝贵认为，临床运用活血法需注意以下几点：①活血法应在辨证论治的基础上应用。在治疗时若只采用针对某种病因或局部病变的单一疗法，则不利于纠正全身功能紊乱及提高临床疗效。②应掌握用药时机。出血性中风初期，多阳亢风动，气血逆乱为患，风为阳邪，易升易动，活血化瘀药多辛温走窜之品，用之过早恐有引动肝风复起之虞。只要上逆之气复返，气复平顺而不上逆，并无明显出血倾向就可及时应用活血法。③根据发病时期的不同，灵活选择具体药物。在脑出血发病24小时内可能出现血肿扩大或再出血，此时选取药物时可灵活选择具有化瘀与止血双重作用的活血化瘀类中药，如三七粉、大黄、蒲黄、茜草、花蕊石、藕节等。待24小时后再给予丹参、川芎、红花等药物，最好在发病1周后再给予活血化瘀等中药注射剂。④注意活血勿伤血。中风患者多阴血偏衰，活血化瘀之品性多温燥，有耗血之弊，在治疗过程中还应注意活血勿伤血，可选用性质平和之品，如桃仁、红花、丹参、山楂、赤芍、川芎、鸡血藤等。

　　如果出血性中风存在以下几种情况之一者，暂不宜用活血法：①年龄＜50岁。②凝血时间延长，血小板≤100×109/L。③长期饮酒导致肝功能异常或脾功能亢进者。④血压居高不降者，收缩压≥170毫米汞柱或/和舒张压≥100毫米汞柱。⑤蛛网膜下腔出血者，大量出血（脑叶出血≥40毫升，小脑出血＞10毫升，脑干出血＞5毫升），颅压升高，意识不清，并发消化道出血、鼻衄及血尿等内出血者等。

　　典型病例

　　王某，男，57岁，主因“言语不利伴右侧肢体活动不利1小时余”于2009月12月15日就诊。否认既往高血压、冠心病、糖尿病病史，吸烟饮酒史30年，烟每日20余支，白酒每日半斤。查体：形体肥胖，构音欠清，右侧中枢性面舌肌瘫，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，右巴氏征（+）。舌暗红，苔厚腻稍黄，脉弦滑。头颅CT：左侧基底节区脑血肿（出血量约23毫升），右侧基底节区腔隙灶。患者收住院后，给予西医脑出血常规治疗。中医治以化痰活血，息风通络之法。予蒲黄10克，三七粉6克，半夏6克，瓜蒌10克，天竺黄10克，丹皮15克，生地15克，天麻10克，地龙10克，菖蒲20克，甘草5克。3剂，煎取400毫升，早、中、晚分服。

　　二诊（12月18日）：患者诉右侧肢体活动不利及言语不利无明显变化，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级。予上方中加丹参15克，益母草15克。4剂，日1剂。

　　三诊（12月21日）：患者诉右侧肢体活动不利及言语不利减轻，右侧肢体肌力3级。二诊处方去蒲黄及三七粉，加川芎10克，鸡血藤15克，继服4剂。住院3周后复查头颅CT：左侧基底节区脑血肿已吸收，患者出院。继守三诊处方继服20剂。

　　发病2月后门诊复诊，患者言语稍欠流利，右侧肢体活动欠灵活，右侧肢体肌力4+级。

　　按：此例患者形体肥胖，加之有长期吸烟饮酒史，更易助湿生痰，痰湿内蕴，郁而化热，热极生风，导致风痰搏结，络破血溢，而发为出血性中风。“离经之血即为瘀血”，且痰浊与瘀血常相兼为患，故治以“化痰活血，祛瘀生新”之法。方中蒲黄、三七两味药具有活血不伤正，止血不留瘀的特点，适合脑出血早期。半夏、瓜蒌、天竺黄清热化痰，天麻平肝息风，菖蒲化痰醒神开窍。舌暗红，故给予丹皮、生地凉血，并防半夏温燥之性。患者发病3天后，已无再出血之虞，故加用丹参、益母草以加强活血化瘀之功，且第三天乃脑水肿高峰期，脑水肿主要中医病机为痰瘀水互结而成，活血祛瘀有利于脑水肿的消退。患者三诊时已发病1周，故去止血活血之品，“巅顶之上，唯风可到”，“诸风掉眩，皆属于肝”，川芎乃血中之气药，具有上行巅顶及载药上行的特点，故加用川芎活血行气，赤芍活血平肝。

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