CGCC2019︱徐泽宽教授盘点食管胃结合部癌外科治疗进展

徐泽宽教授 南京医科大学第一附属医院胃肠外科中心

徐泽宽教授一行参加第十四届全国胃癌学术会议

六月的沈阳，天高气爽，风轻云淡，气候宜人。一年一度的全国胃癌学术会议（CGCC）于2019年6月14日~6月16日在此火热召开。本次大会的主题是“传承中创新、协作中发展”。

南京医科大学第一附属医院胃肠外科中心徐泽宽教授应大会主席邀请参加本次大会，并在15日下午主会场作“食管胃结合部癌外科治疗进展”的报告，受到与会嘉宾们的关注。

该报告分为五个部分展现近年来全球食管胃结合部癌的外科研究进展，分别为：①肿瘤分型；②手术入路；③淋巴结清扫；④食管胃切除范围；⑤消化道重建。

1. 肿瘤分型

食管胃结合部癌的分型方法有两种：Siewert分型和Nishi分型。目前应用最多的是Siewert分型。该分型方法分为三型：①Ⅰ型：肿瘤中心位于齿状线上方，距齿状线1~5 cm；②Ⅱ型：肿瘤中心介于齿状线以上1 cm和齿状线以下2 cm之间；③Ⅲ型：肿瘤中心位于齿状线以下，距齿状线2~5 cm。日本采用的是Nishi分型，由日本学者Nishi于1973年提出，根据肿瘤中心与食管胃交界线的关系分为5型：E、EG、E=G、GE、G。该分型更有利于确定淋巴结清扫的范围。

2. 手术入路

常用的食管胃结合部癌的手术入路包括经腹食管裂孔入路、右侧经胸入路和左侧胸腹联合入路。根据2018年发布的食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识：Siewert Ⅰ型食管胃结合部癌，推荐右进胸路径；Siewert Ⅲ型食管胃结合部癌，推荐经腹食管裂孔路径；Siewert Ⅱ型食管胃结合部肿瘤手术路径存在争议。日本JCOG9502研究将食管侵犯小于3 cm的食管胃结合部癌患者分为经腹膈肌裂孔入路和左侧胸腹联合入路。结果显示左侧经胸入路组术后肺炎的发生率明显高于经腹食管裂孔手术组（13% vs. 4%，P=0.048），两组5年生存率、10年生存率分别为51%、37%和37%、24%，差异无统计学意义（P=0.060）；亚组分析显示，对于Siewert Ⅱ型而言，两组生存无明显差异（P=0.496）；而对于Siewert Ⅲ型而言，经腹膈肌裂孔入路有生存获益（P=0.050）。因此，Siewert Ⅲ型患者推荐经腹膈肌裂孔入路，对于食管侵犯小于3 cm的Siewert Ⅱ型患者尽量避免行左侧胸腹联合路径。

3. 淋巴结清扫

国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control,UICC）第8版胃癌TNM分期系统中，将肿瘤中心在EGJ下2 cm以内，且肿瘤侵及胃食管结合部（EGJ），按照食管癌分期系统进行处理；如果肿瘤中心在EGJ下2 cm以内，但肿瘤未向上侵及EGJ或肿瘤中心在EGJ下2 cm以远﹑向上侵及EGJ者，按照胃癌分期系统进行处理。根据该分期系统，Siewert Ⅰ型淋巴结分组分期参照食管癌处理，Siewert Ⅲ型淋巴结分组分期参照胃癌处理，Siewert Ⅱ型按第八版AJCC 胃癌TNM 分期系统参照食管癌，但目前存在争议。第11版日本食管癌分类系统规定：位于腹段食管EG型（以食管为主）肿瘤的第一站淋巴结包括1、2、3a、7、20、110组淋巴结，第二站淋巴结包括8a、9、11p、19、108、111、112组淋巴结，提示食管为主的食管胃结合部癌应重视纵膈淋巴结的清扫。第5版日本胃癌治疗指南建议：对于相同部位的肿瘤，鳞癌和腺癌的淋巴结转移和清扫方式不同，鳞癌推荐清扫到上纵隔，食管为主的腺癌推荐常规清扫下纵膈，上、中纵隔淋巴结清扫只作为临床研究，以胃为主的腺癌推荐清扫19、20组淋巴结，下纵膈淋巴结不推荐清扫。

在第13届国际胃癌大会（IGCC）上，来自日本庆应大学医学院的北川教授报告了最新的日本胃癌协会和日本食管癌学会联合进行的关于研究食管胃结合部癌各组淋巴结转移率和治疗效果的前瞻性临床研究的结果，该研究纳入食管胃结合部癌（基于Nishi分型）363例，其中食管侵犯0~1 cm、1.1~2 cm、2.1~3cm、3.1~4cm、≥4 cm的癌，不论其分化类型，110组淋巴结转移率分别为0.9%、6.4%、10.8%、20.8%、28.6%，因此建议肿瘤侵犯食管＜2 cm可不清扫纵膈淋巴结；侵犯食管2~4 cm需常规清扫110组淋巴结，推荐经腹食管裂孔入路；食管侵犯≥4 cm的癌中纵膈淋巴结转移率13.3%，推荐常规经右胸入路清扫中纵膈淋巴结（图1）。该研究中还发现直径＞6 cm的食管胃结合癌患者的16a2组淋巴结转移率12.5%，建议清扫。对于食管胃结合部癌是否需要常规切脾以清扫第10组淋巴结，日本JCOG0110试验纳入505例未侵犯胃大弯cT2-4N0-2M0的胃上部癌患者，分为切脾组和不切脾组（不常规清扫第10组淋巴结）。结果表明：两组长期生存率无明显差异，脾切除组术后并发症发生率更高。因此，对于未侵犯胃大弯的胃上部癌患者，不建议进行预防性脾切除以清扫第10组淋巴结。日本胃癌学会和日本食管癌学会联合进行的食管胃结合部癌的回顾性调查结果显示：对于直径<4 cm的肿瘤，第4、5、6组淋巴结转移率极低。因此，笔者认为对于肿瘤<4 cm的Siewert Ⅱ型AEG，幽门上、下区域和大弯侧淋巴结的转移率很低，可不常规进行预防性清扫。

图1. 食管胃结合部癌的外科手术推荐路径

4. 食管胃切除

食管和胃切除是食管胃结合部癌手术的重要组成部分。根据2018版食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识，SiewertⅠ型AEG 首选行经胸食管切除加近端胃大部切除术，Siewert Ⅲ型AEG推荐行全胃切除术。Siewert Ⅱ型是行近端胃切除术还是全胃切除术至今仍无定论。

幽门上、下区域及大弯侧淋巴结转移率是决定Siewert Ⅱ型食管胃结合部癌食管胃切除范围的主要因素之一。Mine等研究发现，食管胃结合部癌侵犯胃的距离≤3 cm时，幽门上、下区域及大弯侧淋巴结转移率<2.2%；侵犯胃的距离>5 cm时，淋巴结转移率高达20.0%。因此，建议食管胃结合部癌应根据肿瘤侵犯胃的距离来决定胃的切除范围，如肿瘤侵犯胃的距离≤30 cm 建议行近端胃切除，>5 cm 建议行全胃切除。日本一项回顾性临床研究纳入140例Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部癌行经腹食管裂孔入路手术患者，分为上切缘＞2 cm组和上切缘≤2 cm组，结果表明食管近切缘距肿瘤＞2 cm患者长期生存优于食管近切缘距肿瘤≤2 cm患者。因此，建议Siewert Ⅲ型及食管受累<3 cm的Siewert Ⅱ型患者，食管切缘距离应至少2 cm。

5. 消化道重建

食管胃结合部癌消化道重建分为两大类：近端胃切除后消化道重建和全胃切除后消化道重建。

腹腔镜全胃切除后消化道重建的关键步骤是食管空肠吻合。腹腔镜下食管空肠吻合的方式分为管型吻合和直线型吻合，其中常用的管型吻合方式包括荷包缝合法、Orvil法、反穿刺法，常用的直线型吻合方式包括π型吻合和Overlap吻合。各种吻合方式适用指证各不相同。

图2. 根据肿瘤上缘与齿状线的关系，将食管胃结合部癌分为三型

为了更方便地应用全胃切除消化道重建的方式，笔者所在中心根据肿瘤上缘与齿状线的关系，将食管胃结合部癌分为三型（图2）：A型，肿瘤上缘位于齿状线下方；B型，肿瘤上缘位于齿状线上方1 cm以内；C型，肿瘤上缘位于齿状线上方超过1 cm。A型一般在齿状线上2 cm切断食管可满足安全切缘的要求，推荐行π型吻合。此法操作简单，吻合时间短。但是小肠系膜短的患者行该术式时易引起吻合口张力大，导致吻合口瘘的发生。笔者建议此类患者可以在行食管空肠吻合前，预先裁剪小肠系膜，以降低吻合口张力，并建议在吻合口最高点作加固缝合，此法称为预断系膜π型吻合（图3）。此外，由于π型吻合前未切断食管，不利于食管切缘的判断，故建议应用于肿瘤未侵犯齿状线的患者。B型的上缘位于齿状线上方，为了满足安全切缘的要求，同时不过多切除腹段食管，需在吻合前准确地判断食管切缘，故推荐Overlap吻合。C型肿瘤的安全切缘位置较高，往往难以行直线型吻合，需推荐行管型吻合（Orvil或反穿刺）。如全腔镜下吻合困难也可考虑行辅助切口吻合。

图3. 预断系膜π型吻合

近端胃切除食管残胃吻合术后反流性食管炎的发生率高达21.8%~32.4%。如何减少近端胃切除术后反流性食管炎的发生率是临床研究的热点。目前腹腔镜近端胃切除术后消化道重建的抗反流术式有双通道吻合、双肌瓣吻合和Side overlap吻合。

01

双通道吻合

双通道吻合作为近端胃切除术后的消化道重建的方式首先由Aikou等报道。该术式在食管和残胃之间间置了10 cm左右的空肠，具有抗反流的功效。文献报道表明腹腔镜近端胃切除双通道吻合术后反流症状轻微。另一项研究分析了腹腔镜近端胃切除行双通道吻合和腹腔镜全胃切除的患者，发现两组反流症状无明显差异，而近端胃切除双通道吻合的患者术后营养状况优于行全胃切除术者。

02

2016年，Muraoka等首先报道腹腔镜下近端胃切除食管胃双肌瓣吻合。该法利用残胃的肌瓣包裹食管下段，增加了食管下端的压力，具有抗反流功效。笔者率先在国内应用此术式。笔者认为该术式抗反流效果确切，但是如肌瓣的张力过大，易引起吻合口狭窄。

03

Side overlap吻合

Side overlap 吻合由Yoshito Yamashita于2016年首先报道应用，研究结果显示Side overlap 吻合术后反流性食管炎发生率为10%。该术式操作简便，吻合时间短。但是需要更多的临床实践和研究来证实其有效性。

总结

综上所述，食管胃结合部癌应重视纵膈淋巴结的清扫；直径＜4 cm的Siewert Ⅱ型食管胃结合部癌可不清扫胃远端淋巴结（4d、 5、6组淋巴结），而选择行近端胃切除；Siewert Ⅰ型推荐经右胸路径；Siewert Ⅲ型推荐经腹路径；对于侵犯食管长度＜3 cm的Siewert Ⅱ型推荐经腹食管裂孔路径；肿瘤上缘是决定腹腔镜下食管空肠吻合方式的关键因素，A型（肿瘤上缘位于齿状线下方）推荐行π吻合，B型（肿瘤上缘位于齿状线上方1 cm以内）推荐行Overlap吻合，C型（肿瘤上缘位于齿状线上方超过1 cm）推荐行Orvil、反穿刺或者腹腔镜下辅助吻合；近端胃双通道吻合能够提高术后营养状况，双肌瓣吻合有明确的抗反流作用，Side overlap吻合简单易行。食管胃结合部癌外科治疗仍然存在诸多争议之处，需要更多的多中心随机对照试验进行研究。

南京医科大学第一附属医院普外科主任、胃肠外科中心主任

中华医学会外科学分会委员

中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员会副主任委员

中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会副主任委员

中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会常委

中国医师协会住院医师规范化培训外科专业委员会委员；

中华医学肠外肠内营养学分会肿瘤营养支持学组委员；

美国胃肠内镜外科（SAGES）会员

国际外科学院（International Colleage）

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）