黄煌教授小柴胡汤治验三则

小柴胡汤是中医传统的“和解剂”。张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中指出了小柴胡汤的适应证，但也列举了禁忌证，在《蒲辅周医疗经验》中蒲老也告诫我们使用小柴胡汤要“和而勿泛”“和而有据”。曾有报道，因没有掌握好应用指征而长期服用小柴胡汤导致间质性肺炎、药物性膀胱炎等严重的不良反应。那怎样用好小柴胡汤呢？黄煌教授认为，有效使用小柴胡汤的关键在于抓住“柴胡体质”。他将一种很容易出现“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”等症状的体质称为“柴胡体质”，其特点是患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干。患者主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。
　　他对“往来寒热”、“胸胁苦满”还作了现代意义上的阐释。现结合几则近期门诊案例作简要介绍。
一、巩膜炎
　　汪某，女，64岁。体形偏瘦。初诊日期2004年1月29日。主诉：左眼红肿疼痛两月余。患者曾四处就医，未能治愈。某医院诊断为“巩膜炎”，患者放弃激素治疗。近一月来自觉有胸闷感。平时不能吹空调、用暖气，不能用任何化装品，服用西洋参易上火。年轻时常患身痒，且每于开春发作，颇为担心。有慢性胃炎伴幽门螺杆菌感染、胆囊炎病史。舌质红，苔黄腻，脉弦细。患者属过敏性体质，予小柴胡汤加味：柴胡20g，生甘草6g，黄芩20g，黄柏10g，连翘20g，党参10g，姜半夏6g，七帖，每帖药自加生姜3片、红枣10枚，水煎，一日二服。
　　二诊（2月5日）：前症减轻不明显。处方：原方连翘增至25g。七帖，煎服法同前。
　　三诊（2月12日）：病情同前，大便畅。处方：原方七帖。
　　四诊（2月19日）：患者心情十分愉悦，称疼痛好转许多，胃脘部也舒适许多，肤痒亦好转。检查：左眼已不充血。舌淡红苔白。已无湿热之象。原方十四帖。
　　五诊（3月13日）：病情大为好转。味口好。药味较苦。皮肤不痒，但担心天气转热后会复发。脉搏：80次/min。拟巩固疗效。处方：原方连翘增至30g，党参增至15g，十四帖。
　　六诊（4月10日）：病情稳定，以往此时，旧病每易复发。皮肤不痒。体重未 增加。胃脘部略有不适感。处方：柴胡20g，生甘草6g，黄芩15g，黄柏6g，连翘12g，党参15g，制半夏6g，七帖，煎服法同前。随诊半年，未复发。
　　按：黄教授认为，对温度变化的自我感觉过敏，如特别畏风、怕吹空调等，以及对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是“往来寒热”的延伸。“往来”可以是指有节律性的，如支气管哮喘、花粉症、过敏性鼻炎等过敏性疾病所表现的季节性；也可以指没有明显的节律，时发时止，不可捉摸，比如癫痫以及一些神经症等。该患者体形偏瘦，对化妆品过敏，对温度变化也很敏感，每年春季会发生“身痒”，属较为典型的柴胡体质，具有“往来寒热”的特征，故使用柴胡、黄芩、生甘草，且加黄柏、连翘等以清风热，解热毒；半夏、党参、姜、枣扶正。药理研究表明，柴胡皂甙的抗炎强度与强的松龙相似。小柴胡汤能显著兴奋肾上腺皮质功能，通过促进肾上腺皮质激素因子的分泌，刺激垂体，或抑制糖皮质激素的负反馈抑制作用而促进了促肾上腺皮质激素的分泌，从而起到抗炎作用。可以说，中医对该病的治疗与现代医学是不谋而合的。
二、慢性咳嗽
　　党某，女，58岁。体形偏瘦。2004年4月24日初诊。主诉反复咳嗽1月余。曾服用抗生素，改善不明显。现咳嗽，有黄痰咯出，不发热，略有气喘。平素怕冷，受凉则加重。有疲倦感。睡眠好，夜间有汗出。1991年患过敏性鼻炎，每于春季易加重。2004年3月31日胸透：两肺纹理增多、增粗。予以小柴胡汤加味。处方：柴胡20g，生甘草5g，黄芩12g，姜半夏10g，北沙参15g，连翘25g，五味子5g，生石膏15g，干姜6 g，七帖，每帖药自加红枣10枚，水煎，一日二服。
　　二诊（5月8日）：服药后咳嗽明显减少，患者感激不尽。略感觉气短。处方：柴胡15g，生甘草5g，黄芩10g，姜半夏10g，党参12g，北沙参15g，五味子10g，生石膏15g，连翘20g，干姜6g，红枣10枚，十四帖，煎服法同前。
　　三诊（5月22日）：症状平稳。处方：上方去连翘，十四帖。
按：该患者体形偏瘦，面色暗黄，曾有过敏性鼻炎病史，每逢春季即加重，可使用小柴胡汤加减。《伤寒论》小柴胡汤条下就有“若咳者，……加五味子半升、干姜二两”的加减法；宋代许叔微称赞“小柴治咳值千金”；《医学实在易》注小柴胡汤时谓：“胸中支饮咳源头，方外奇方莫漫求，更有小柴加减法，通调津液效优优”。本例中柴胡、黄芩、生石膏、连翘、生甘草清解郁热；干姜、半夏散寒降逆，化痰止咳；五味子收敛肺气，与干姜配伍，敛中有散；沙参、党参、红枣、干姜养肺阴、护胃气，诸药合用，祛邪扶正结合，共奏清热化痰、散寒止咳、养阴生津之功。由于慢性咳嗽病因复杂，既有良性疾病，也有一些恶性疾病（如肺癌）。除少数患者近期因病毒感染所致气道反应外，大部分患者是由于鼻后滴漏综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食道返流、慢性气管炎等四种疾病引起的。因此，明确诊断和继续积极治疗原发疾病还是很重要的。
三、不明原因的感觉异样
　　张某，女，47岁。2004年2月19日初诊。主诉左半身发凉、怕冷、偶有抽筋等异样感觉6、7年。自觉左耳、眼、咽有疼、麻、胀感，左腿有麻、胀、肿感，步行时感觉更为明显，但身体不往一侧偏。左手握力较右手差，讲话感觉笨拙。经神经科体检未见异常。一年发作3～4次，发作时即想睡觉。平素疲劳、嗜睡感明显，每于早晨不欲起床。月经正常，偶有血块，行经两乳房胀疼，生育后不再痛经。17岁时曾患肾病。2004年1月20日MRI、CT报告：头颅MIR增强，未见明显异常，颈椎退变伴C5－6、C6－7椎间突出。侍诊的神经内科大夫体检无阳性体征。西医诊断不明确。检查：左胸锁乳突肌有压痛；胸胁苦满不明显。患者体形中等，面色暗红，口唇红，舌质暗、薄苔，脉弦数。予小柴胡汤加味清解郁热，处方：柴胡20g，生甘草6g，黄芩12g，白芍20g，山栀10g，党参10g，制半夏10g，生石膏20g，怀牛膝30g，七帖，每帖药自加生姜3片、红枣10枚，水煎，一日二服。
　　二诊（2月28日）：患者喜形于色，异常感激。自诉明显好转，如释重负。此前，患者已停止正常工作，四处求医问药而未能告愈，心情焦急、紧张，精神压力大。现大便通畅，月经正常，经前乳胀时自服小金丹缓解。稍有怕冷，左肩背部仍略有不适感。处方：柴胡20g，生甘草6g，黄芩12g，白芍20g，山栀10g，党参10g，制半夏12g，生石膏20g，怀牛膝30g，干姜5，