所有抑郁症都有转躁的可能

昨天跟几位同行交流抑郁症的治疗体会，其中有个话题就是“你治疗抑郁症选用药物时首要考虑的是什么？”。

每位说的还不都全一样，有：疗效、能否快速起效、副作用、安全性、依从性、费用、病人的临床特征、自杀风险、病人自己的诉求、建立医患联盟、医生自己是一味药、做好心理教育、联合心理治疗、争取家属的配合，等等。

说医生自己是一味药的那位教授，平时为人温和厚道，当时我脑海中想起了甘草，他补充说：“药就更是药了，看你怎么用，药可以是心理治疗的一个载体。”

我选药时，首要考虑两个因素，一是疗效，二是转躁风险（注：指病人从抑郁状态逆转为躁狂状态、或躁狂抑郁混合状态、或躁狂抑郁快速循环状态,也就是从情绪的一个极端回到另一个极端，或在两个极端状态之间快速来回，所以双相情感障碍也叫双极障碍）。我说：“所有的抑郁症都有转躁的可能，所有的抗抑郁药都有诱发躁狂症发作的可能。”

广州市脑科医院有一位主任对此有异议，想插话，我说：“老×，你不用说，我知道你想说什么。”

我跟这位主任相互都很了解，他是广州市脑科医院最专心于临床与学术的专家，就像周伯通痴心于武功一样。他一向都认为转躁没什么大不了的，甚至对病人还有益处，他曾说转躁好转后病人性格有时会出现积极的改变。我也有观察到这种轻躁狂发作好转后个别病人性格变得外向开朗的现象。

回到昨天的讨论，我继续说：“老×，你们专科医院收治的双相障碍病人跟我们综合医院的不一样，你们诊治的主要是双相Ⅰ型的病人。很多双相Ⅱ型抑郁病人和不典型双相抑郁病人在我们综合医院的精神心理科诊治，这些类型的双相抑郁病人从抑郁转为躁狂后，不只是病情复杂了，治疗难度也增加了，自杀风险也增大了。有一部分双相Ⅱ型抑郁病人转躁后比双相Ⅰ型病人转躁后要难治很多，还有少部分病人变得非常难治，很棘手，所以我们综合医院精神心理科的医生对转躁是很在意的、是很小心防范的。”

坐在我旁边的是一位深圳市康宁医院的知名情感障碍专家，他接着说：“的确是这样，我们专科医院收治的大多是比较重的双相Ⅰ型病人。”

当然，这只是从总体、从平均概率来说的，不针对某个具体的病人，因为有些病人既看专科医院又看综合医院的精神心理科。我曾在广州市脑科医院临床工作17年，后又在广医一院临床心理科工作12年多，早就体会到两种医院病人临床表现和对治疗反应的诸多不同。

也因为我曾在脑科医院工作了很长时间，我的很多朋友仍在脑科医院，因此常跟脑科医院的同行们交流讨论，就几天前我还跟脑科医院这位主任讨论过药物快速起效的问题，我说：“我对快速起效的抗抑郁药物不感冒，快速起效的药物往往是容易诱发转躁的药物。”

如果某个抑郁症、分裂症、强迫症、疑病症、焦虑症或恐惧症病人经药物治疗一下就完全好了，我通常不是开心，而是更担心，有可能误诊或漏诊了，双相抑郁的病人有时会出现这种迅速的好转，尤其是刚生病、刚开始治疗的时候 ，病人和家属对此通常都很满意，但几年后可能就进入难治状态了，所以，一定要提防抑郁症病人的转躁，谨慎用药，仔细观察病人对药物的反应，及时发现被误诊或漏诊的病人。

注1：据文献报道，临床上约有一半的抑郁症患者是过去没有、将来也不会有躁狂发作的，但对一个具体的抑郁症病人来说，我们现有的诊疗技术还不能确定他将来一定不会有躁狂发作，即使他之前已有很长的单相抑郁症病史。

注2：我个人的临床体会是，随着抗抑郁药物越来越广泛的使用，上面这个“一半”的比例会逐渐减少。

注3：所有抗抑郁药物都有转躁的可能，只是有的转躁力度相对大，有的转躁力度相对小，这个转躁力度还因人而异，有的病人用转躁力度很大的药不转躁，用转躁力度很小的药反而又转了。

注4：在抗抑郁药物治疗过程中，医生、患者和家属都要多观察、多留意有无转躁的早期表现，有条件的可定期做轻躁狂量表测试。有的病人同时在做心理咨询或心理治疗，我通常会交待或转交待病人的心理师也多留意病人有无转躁的症状，因为心理师通常比医师接触病人更频更深，也因此更易更准确发现病人转躁的早期症状。

注5：以上医生全部临床体会和交流，可能是很不成熟的经验，也可能都不正确，仅供参考，患者和家属切勿据此用药。

弗洛伊德的东西，我大多只学到一点皮毛，但有一样我还是学到蛮多的，就是在文章中间或下面加注。