容量复苏“金三角”

容量复苏“金三角”

刘大为

容量复苏是休克复苏的基本方法，也通常是复苏过程中首先要进行的措施。虽然容量复苏受到液体的种类、输液的速度、时间、输液量和参照的监测指标等多种因素的影响，但由于在临床实际应用中的时间紧迫性及目标要求，容量复苏需要明确的指导原则及定量控制。容量复苏“金三角”是根据血流动力学原理，应用临床最常用的指标构成容量复苏的框架，而定量指导容量复苏的过程。在复苏效果最大化的同时，尽可能减少液体输入导致的副作用。无论采用什么方法，容量复苏都应该在对组织灌注、压力、容量及容量反应性等血流动力学指标充分理解的基础上进行。

图 容量复苏“金三角”

首先，容量复苏必须有明确的复苏目标，而且这个指标越具体越好。休克复苏的目的是改善组织灌注。由于缺少直接代表组织灌注的指标，可以用血乳酸等指标代替。容量复苏通常是复苏整个过程之中的组成部分，目标也可以用采用阶段性指标，如心率、血压、等等。这个指标应该放在三角的顶点。要注意的是，采用的目标不同，复苏的层面不同，对后续治疗的要求也不同。若以乳酸为复苏目标，可以按以下步骤指导临床的实际应用。

一. 由三角的顶点进入，确定血乳酸是否正常。这是决定是否需要进行容量复苏的先决条件。若血乳酸（≥ 4 mmol/L）不正常，则可以开始进行容量复苏。第一步应检查中心静脉压是否在安全范围（< 8-12mmHg)。若中心静脉压在安全范围，可进行输液，至中心静脉压达到 8-12mmHg。在中心静脉压达标并稳定一段时间后，查看乳酸水平。如果乳酸水平回到正常范围或乳酸清除率 > 30%，则实现容量复苏目标。这时应该再次回到中心静脉压，努力通过控制液体的出入平衡降低中心静脉压。在血乳酸正常基础上使中心静脉压保持在最低值。

二. 如果乳酸高于正常值，而且中心静脉压已经达到安全上限、甚至超过安全范围，若再行输液，势必使中心静脉压继续升高。此时应检查中心静脉压升高的原因，尤其是非循环系统直接导致中心静脉压升高的原因，如呼吸机的设置、胸腔积液或气胸等。如果有这些原因的存在，因该先去除这些原因或努力减弱其作用强度后，再进行容量复苏。

三. 如果没有其他导致中心静脉压升高的原因存在，或原因无法立即去除，则进入“金三角”的另一个顶端——容量反应性。测量容量反应性可采用临床上常用或床旁工作人员自己熟悉的方法，如，容量负荷试验、被动抬腿试验、下腔静脉直径变异度、每搏心输出量变异度、等。若容量反应性呈阳性，则说明补充液体后仍然可能增加心输出量，容量复苏可以继续进行。此时的临床监测应回到三角的顶点，继续监测乳酸变化，直至乳酸回到正常范围或乳酸清除率 > 30%。乳酸达标之后，继续调整中心静脉压，使中心静脉压 保持在尽可能低的水平。

四. 若容量反应性呈阴性，而先决条件，如乳酸仍然没有达到正常范围，提示继续补液不能改善先决条件指标。此时应停止容量复苏，选取补液之外的其他方法继续复苏。

五. 停止容量复苏后，一定要继续对中心静脉压进行调整，努力使中心静脉压力保持在尽可能的较低水平。降低中心静脉压可以通过调整循环容量、降低胸腔或腹腔内压、增加心肌收缩力、改善心脏顺应性、应用血管扩张药物等方法来实现。这些治疗方法在容量复苏中有着非常重要的实际意义，不仅可以根据循环压力的改变协调针其他治疗，如调整呼吸机的设置条件，而且当中心静脉压降低、循环做功环境改变后，容量反应性可再次呈现阳性。临床上可以再次回到“金三角”，继续进行容量复苏。