旷惠桃教授论治痛风经验

兰红勤　韩彬　

　　湖南中医药大学第一附属医院

痛风是由于嘌呤代谢紊乱，血尿酸增高，导致尿酸结晶沉积在关节及皮下组织而致的一种疾病。临床上以高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风结石形成为特点，严重者可致关节畸形及功能障碍、急性梗阻性肾病、或痛风性肾病。近年来，由于饮食结构的变化，我国痛风发病率逐年升高，预计在21世纪，痛风在我国将成为仅次于糖尿病的第二号代谢病。由于人们对痛风的认识不足，常导致临床中的一些误诊或治疗不当。旷惠桃教授是我省著名的风湿病专家，全国中西医结合学会风湿病专业委员会委员，中南六省防治风湿病联盟成员，湖南省中西医结合学会风湿病专业委员会主任委员。她通过多年的临床实践和深入研究，对痛风病的辩治积累了丰富的经验，笔者有幸跟随其临床诊疗工作，所获颇多，现总结如下：

一．似痹非痹—“痛风”乃中西医共同病名

痛风的中医病名归属，历代医家意见不尽一致。有谓属“历节病”者，认为《金匮要略》中的“历节病”的症状特点“疼痛如掣”、“脚肿如脱”、“不可屈伸”与痛风性关节炎极为相似；由于痛风病最常见的临床症状是关节疼痛，尤其是痛风急性发作期，主要表现是关节局部和周围红肿热痛，其症状颇似痹证中之“热痹”，故临床大多数医家将其归属于“痹证”范畴；此外，由于痛风除关节症状外，最重要的是肾脏损害和结石，故又有人认为当属于淋证中之“热淋”、“石淋”或“腰痛”、“虚劳”、“水肿”等。其实，痛风之名，始于金元，朱丹溪在《丹溪心法》中明确指出：“痛风者，四肢百节走痛”这是中医学第一次提出“痛风”之名。根据其描述的症状及病因病机，中医所称的“痛风”主要是指现代医学中的痛风性关节炎。及至明清有又将痛风称为“箭风”，如风毒肿溃称之为“箭袋”者。随着对痛风认识的逐步深入，中医对痛风病名也趋于规范。国家标准《中医临床诊疗术语》以及中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》均将其直接命名为“痛风”。因此，旷师认为，痛风似“痹”而非“痹”，“痛风”乃中西医共同病名。

二．似风非风—“浊毒流注”乃痛风病病机关键

由于痛风病是一种急性关节肿痛性疾病，特点是“来去突然，疾如风雨”，有“风性善行速变”之特点，故临床多认为其发病乃风邪夹寒湿等邪为主所致，并统施以风门套法治之。验之临床，往往对痛风性关节炎有近效而无远功，尤其对因高尿酸血症及其诸多并发症之功效甚微。究其原因，乃对痛风的基础病理—嘌呤代谢失常引起的高尿酸血症缺乏本质的辨识。

痛风性关节炎是痛风病最常见的并发症，其临床表现与中医痹证有着某些相似之处。由于中医亦有属于痹证范畴的痛风病名，故人们论及现代医学痛风病时，往往顾名思义，混淆中西医有关概念，在病因上误认为风邪为患，病机上误认为“痹”。此乃缺乏标本深层次辨识而误也。其实，痛风性关节炎的临床表现似风非风，似痹非痹，为病之标象；其病变本质来嘌呤代谢紊乱。至于其他并发病症，就更不能以痹证来概括了。

痛风性关节炎的多发部位为四肢（尤以下肢）远端关节，急性发作期突见关节红、肿、热、痛，日久可见痛风石形成，溃流脂浊，关节僵硬畸形。旷师认为此乃浊毒流注关节，瘀阻经络，或寒化或热化为患，非一般风邪所为也。浊毒之邪，非受自于外，而主生于内。一般痛风患者多发于中老年形体丰腴之人，此类患者平素过食肥甘厚味，或饮酒无度，或多食海鲜、乳酪等物，久之损伤脏腑功能，尤其损害脾肾清浊代谢功能最为突出。脾失健运之功，升清降浊无权，肾失气化之能，分清别浊失司，水谷不归正化，浊毒内生，滞留血中，随血行散布，则可发生一系列病变。痛风性关节炎仅是其中常见的一种病理改变。痛风性关节炎等病证是病之标象，嘌呤代谢（脾肾清浊代谢）失常才是病之根本。尿酸浊毒是病变的中间病理产物，并由此而产生痛风性关节炎、痛风性肾病、痛风性心血管病变等一系列病理改变。这才是痛风较为完整、较为本质的病理关键。

旷师认为，在痛风的不同发展阶段其病理机转又各不相同，在痛风性关节炎急性期，由于尿酸盐沉积引起的局部非特异性炎症反应，临床表现为关节红肿热痛，中医辨证为湿热痹证；间歇期多表现为脾虚湿困证；慢性关节炎期，由于多见骨质侵蚀缺损及周围组织纤维化，关节发生僵硬畸形，此期多辨为脾肾亏虚，痰湿瘀阻；痛风长期不愈发展至后期，约1/3患者伴有肾脏损害，痛风性肾病主要因尿酸盐结晶沉积于肾间质及肾小管引起的肾小管—间质病变。此期可分肝肾阴虚和脾肾气虚二类，但日久则阴虚及气，气虚及阴，气阴俩虚较为多见。但尿酸浊毒这一基本病理则贯穿于痛风整个病变发展过程的始终。

　　三．治分缓急＿“标本兼顾”是治疗痛风的基本原则

（一）急性关节炎发期—中西结合“治其标”

　痛风急性发作时，关节局部和周围红肿热痛，尤其是疼痛剧烈，有如刀割或撕筋裂骨般痛苦。患者常于夜晚突发跖趾、踝等小关节剧痛而惊醒，痛处不能触摸，即便碰触被单或周围震动亦疼痛加剧，以致病人辗转反侧，痛苦不堪，难以忍受，活动不便，“下不得地”。急性发作期一般持续数小时乃至数日或更久。此期治疗，旷师认为当千方百计，尽快控制急性关节炎的发作，消炎镇痛，以减轻病人痛苦。旷师认为中、西医治疗都以“治标”为主。西药常用秋水仙碱，能有效抑制白细胞移动，控制炎症，是治疗痛风性关节炎的首选药。但由于其治疗剂量与中毒剂量很接近，且有较明显的胃肠道刺激、白细胞降低及脱发等副作用，而有肾功能不全者秋水仙碱排泄非常慢。故使用该药时一要注意中病即止，只要症状缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道即停药；二要注意有肾功能不全者则宜减少剂量。一般由该药说明书每2小时1片改为每次1片，每日2次。且同时加服非甾体内抗炎药，如西乐葆、莫比可、乐松、普威、英太青等任选一种配合使用。为了增加尿酸的溶解度，可同时服用碳酸氢钠（苏打片）。中医认为痛风急性期多因湿热蕴结所致者，治疗多用清热解毒利湿之四妙汤合宣痹汤加减，药用黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、萆薢、蚕砂、栀仁、连翘、土茯苓、虎杖、木通等。旷师牵头研制的“痛风克颗粒剂”即是以此方加减而成，临床疗效好，深受患者欢迎；如因瘀热阻滯所致者，可用桃红饮加味治疗，药用当归、生地、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、威灵仙、穿山甲、全蝎等。还可配合用如意金黄散麻油调匀外敷局部或中药煎水外洗等。中西医结合治疗，既可在最短的时间内控制症状，缓解病人痛苦；同时，在西药被迫停用后，中药还可持续发挥作用；临床研究还发现，服用中药时可减少西药用量，并有降低西药副反应的作用。

（二）　缓解期（间歇期）—标本兼顾防复发　

经过1－2周的治疗，痛风急性关节炎一般都能被控制，患者除病变皮肤区色泽变暗外，症状基本消失，从而进入缓解期或间歇期。不同患者间歇期长短不一，多数患者一年内复发，此后每年发作数次，而且愈发愈频，受累关节越来越多，病情也越来越难控制。许多患者在急性关节炎被控制后，以为疾病彻底治愈了，万事大吉了，加之工作忙等原因就放弃治疗，又不注意调养，结果很短时间内又复发作。旷师认为，急性关节炎缓解后，局部炎症虽然消除，但嘌呤代谢障碍并未解除，血尿酸依然升高，故间歇期仍需坚持治疗，而标本同治可延长患者间歇期，减少发作次数，减轻病人痛苦。所谓“标”指病邪，“本”指正气。急性期重在治标，间歇期当注意标本结合，即标本同治。临床可根据病人的病情变化，采取西药治标，中药治本，或中药扶正祛邪，标本同治之法。如患者服用西药丙磺舒、痛风利仙和别嘌呤醇等，此类药主要是促进尿酸排出或抑制尿酸合成，通过“祛邪”（排出尿酸）而降低高尿酸血症。但此类药毒副作用大，如有不同程度的皮疹、胃肠道刺激、肝肾功能损害甚至肾绞痛等。此时可根据患者体质以及西药所产生的副作用，处以补血祛风、健脾和胃、补益肝肾等中药以“扶正”，并降低西药的毒副作用。如果患者担心西药副作用影响身体，亦可单用中药治疗，但也要注意标本兼治，邪正兼顾。如间歇期脾虚湿困者多见，常用参苓白术散健脾益气扶正的同时，加防己、滑石、土茯苓、萆薢等利尿渗湿之品以祛邪；如属肝肾亏虚，痰瘀阻络之证，多用独活寄生汤和四妙散加桃仁、红花、全蝎等，在补益肝肾的同时，兼以利湿化痰祛瘀以祛邪；又如肝肾阴虚者用杞菊地黄汤，脾肾气虚者用大补元煎治疗时，还须根据所夹湿热、寒湿、瘀血之邪而加以清化湿热、温寒祛湿、活血化瘀等祛邪之品。标本兼治之法，既可逐邪外出，又可增强体质，提高抵抗力，抵御外邪如寒湿入侵，增强对过度疲劳、情绪紧张等痛风诱发因素的耐受力，从而延长间歇期，减少痛风复发。

四．养治结合—控制痛风复发的重要措施

旷师认为痛风急性发作稳定后，在坚持药物治疗的同时，一个很重要的方面就是要注意调养。养治结合，同样可以达到预防复发，甚至完全控制复发的目的。调养的方法很多，主要有以下几种：（1）饮食调养：（这是所有调养方法中最重要的）严格控制饮食，禁食肥甘厚味、辛辣刺激制品，尤其避免进食富含高嘌呤食物，如动物内脏、沙丁鱼、豆类及发酵食物等；严格禁酒，尤其是啤酒；多饮水，每天饮水2000毫升以上；食物的三大营养素要按照高碳水化合物、中等蛋白、低脂肪的分配原则进行搭配；鼓励多吃富含维生素与纤维素的蔬菜水果，适量食用富含蛋白类的食品如鱼、鸡蛋、牛奶等；（2）心理调节：尽量克服因疼痛和运动受限而出现的焦虑不安、急躁易怒、烦闷失眠等情况，正确对待疾病，保持情绪平和、心情舒畅、精神乐观，积极配合医生治疗，树立战胜疾病的信心；（3）适度锻炼：适度的体育锻炼如散步、慢跑、骑自行车、游泳、打太极拳等有氧运动，既可调整呼吸、循环及神经系统功能，缓解患者的紧张、焦虑、忧伤、恐惧等情绪；又可增强机体的免疫功能，提高机体对外界环境的适应能力，减少感染和其他应急反应对人体的损害，避免痛风复发或加重；还能锻炼肌肉、骨骼、关节，有利于痛风的治疗和康复。（4）生活起居调养：防止过度疲劳，不熬夜、不参加过度劳累及剧烈的体力活动，保持劳逸结合，张弛有度，有规律的生活习惯；适度控制性生活，特别是老年痛风患者或伴有肾功能损害者更要注意节制；同时注意尽量避免外伤等。只要坚持治疗，调养得当，就能促进病情好转与身体康复。

五　本病与并病同治—预防其互相影响的最佳手段

据统计，约20％－40％的痛风病人伴有肾脏病变，同时还多伴发或并发高血压、糖尿病、冠心病、高血脂、肥胖症等疾病。因此，旷师认为，在治疗痛风的同时，还要积极治疗其并发病，以防止本病并病相互影响，恶性循环。如用中药治疗，既要注意不使用关木通、广防己、天仙藤、青木香、朱砂藤等含马兜铃酸的药物，以免产生马兜铃肾病；还要注意在辨证论治的基础上使用一些护肾之品。特别是间歇期和恢复期，当标本同治，治本为主，尤须注重补益肾气或肾阴。如有其他并发病，同样要注意统筹兼顾，综合考虑，抓住本病与并病矛盾的主要方面，确立辩证论治原则与主方，再根据矛盾次要方面灵活加减。使处方用药有利于促进双方好转。如用西药治疗，更重要的是要注意其副作用对痛风的影响。如痛风合并高血压，在使用降压药时，噻嗪类利尿剂、利尿酸、速尿、氨苯喋啶、安体舒通等均具有降低尿酸的排泄，甚至使血尿酸明显升高而导致关节炎复发，故不宜使用；血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利等口服后，大部分患者特别是老年患者出现血尿酸升高，故亦当慎用。而在降低血压同时又可降低血尿酸的血管紧张受体阻滯剂如科索亚、海捷亚、代文等可作为痛风合并高血压的首选药物。又如常用于治疗动脉硬化、冠心病及心肌梗塞的B－肾上腺能受体阻滯剂和钙拮抗剂虽能扩张血管，但因其使肾血流量减少，不利于尿酸排泄，故痛风患者最好不用。可选用扩张血管作用持久，副作用少的复方丹参滴丸、地奥心血康等药。其他并发病症的治疗，也要充分考虑药物的副作用，以免顾此失彼，加重病情。必须强调的是，在治疗痛风并发病症时，尤其要注意控制饮食、减轻体重、适度运动及改变不良生活习惯（如戒烟、戒酒、熬夜等）。若如此，则能控制痛风少发作乃至不发作，不断提高痛风的治疗水平。

（原载《中国中医药报》2006年10月18日）