早读 | 肘管综合征十大要点详解，帮你彻底整明白！
一
导读
肘管综合征在 1878 年由 Panas 首先报道，并于 1958 年Feindel 和 Stratford首次命名并使用这一术语。肘管综合征指尺神经在肘部水平受到卡压、牵拉、摩擦等多种因素作用而致的尺神经功能障碍性疾病，它是临床上最常见的周围神经卡压类疾病之一，其发病率仅次于最常见的腕管综合征。发病原因比较多而且复杂，目前多认为是由各种因素导致尺神经卡压而引起尺神经的慢性缺血缺氧，所以又称其为迟发性尺神经炎；在临床上以手内在肌进行性萎缩无力和手尺侧的麻木为主要表现。
二
解剖
尺神经来自 C7、C8 和 T1 的神经根，起自臂丛内侧束。自胸小肌下缘经腋窝于腋动静脉间下行，沿肱三头肌的前面至肘后侧，经肱骨内上髁后下侧的尺神经沟，穿尺侧腕屈肌两头之间到前臂，最终分为掌深支和掌浅支。尺神经及其分支主要支配尺侧腕屈肌、小指对掌肌、小指屈肌、拇收肌等的运动。尺神经发出的感觉支主要传导手背尺侧和小指、环指尺侧半背面和手掌尺侧面远端皮肤及小指、环指尺侧掌面的皮肤感觉。
肘管是肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间形成的一弧形骨沟，有深筋膜横架于上，构成的一骨性纤维鞘管，也称尺神经沟。肘管呈尖端向下的漏斗状，管内包括内容物有尺神经、滋养血管、筋膜组织及脂肪。
三
病因
在各种病理因素与解剖因素的共同作用下，尺神经可被机械性卡压和磨损，并且出现慢性缺血缺氧，从而导致肘管综合征的发生。造成肘部尺神经卡压的原因很多。
注:孟祥龙在其毕业论文中详细介绍了多种因素，其中压迫和牵拉是引起肘管综合征两个主要的因素。
肘管内压力的升高对尺神经的压迫，
肘管内占位性病变对尺神经的压迫，如肘管内肿物、骨质的增生、脂肪性病变等 ；
生理性改变对尺神经的压迫，如体育运动者肥大的肱三头肌内侧头；
肘部外伤对尺神经造成的压迫，如急性卡压或直接损伤。
骨折后急性创伤期肘管水肿、出血、充血等机化后形成的瘢痕对尺神经的压迫。
外伤后形成的肘部畸形、肘外翻、肘内翻、畸形骨愈合、骨不连等；
肘关节自身疾病导致尺神经的损伤，如关节炎、骨关节炎、感染性关节炎、滑膜性软骨炎等；
肘部解剖结构异常对尺神经的压迫，如Struthers 弓、滑车上肘肌、肘管支持带及尺侧腕屈肌在肘部向肱骨外上髁反转等；
职业性因素对尺神经的压迫及牵拉，如职业工作中长时间进行肘关节屈伸，尺神经在肘管内反复持久摩擦、牵拉及肌肉压迫而形成的蓄积性损伤；
医源性因素对尺神经造成的压迫，如止血带麻痹、手术后麻痹、麻醉后麻痹等。
四
病理过程
根据慢性神经嵌压的病理过程：暂时性神经缺血-----血、神经屏障改变-----严重的华勒变性。神经卡压病变的致伤因素为神经缺血和机械性损害。
从生理学的角度看，只要所有神经冲动能穿过受压迫的神经区域进行传递，那么患者就会保持无症状。随着缺血或脱髓鞘的出现，神经传导首先会变慢并最终完全阻滞。神经传导变慢对生理学产生的影响极小；只有在神经元冲动传导完全阻滞的情况下，才会出现严重的功能性感觉缺失丧失或肌无力。随着神经受压的情况恶化，越来越多的神经纤维传导会被阻滞。最终，几乎所有的神经冲动都不能通过神经受压区，而与此同时也开始发生远端神经元变性。
急性短期的压迫可使神经缺血，受压轴索轴浆流受阻，缺氧，水肿。压迫严重持久可使神经纤维发生脱髓鞘变化，甚至远端轴索崩解，髓鞘发生Waller变性。肢体活动时，处于狭窄通道内神经纤维在机械刺激下发生慢性损伤性炎症，并加重水肿-缺血的恶性循环。
五
临床表现
尺神经损伤导致的临床症状主要表现为感觉异常和运动功能障碍(图5)。
小指及环指尺侧半感觉减退消失。
手尺背侧感觉丧失为临床定位于肘部尺神经损伤的特征性体征之一。
屈腕能力减弱，
小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌等肌肉的萎缩无力
第 4、5 指的指间关节弯曲(即“爪形手”)、
肘部 Tinel 征、Froment 征、屈肘试验阳性等
六
辅助检查
肌电图检查(electromyography, EMG)是神经疾病最有效的方法。通常能够直接地发现神经的局部卡压(图6-1)。操作者对可能受累的神经节段进行检测，以寻找脱髓鞘的证据(神经传导速度减慢和传导阻滞)。⽬的是将病变定位于肘部尺神经、明确损伤的特点和严重程度、帮助预判预后，以及检出或排除其他诊断。
X线片可排除肘关节骨性结构异常因素及畸形因素的影响，对于术前手术计划的制定有帮助。
MRI和超声检查(图6-2/6-3)对疑似肘部尺神经病变均有帮助，尤其是对于检查是否存在引起尺神经外部压迫的腱鞘囊肿或囊肿
另外MRI对于神经系统的检测具有明显的优势，可以清晰显示神经组织的形态、结构、性质，还可以显示神经周围组织的解剖结构，目前临床广泛应用于神经系统的辅助检测。
七
诊断
目前肘管综合征的诊断主要通过病史、体格检查和神经电生理检查相结合来确诊。肘管综合征的早期临床表现为患肢尺侧环、小指皮肤和手背尺侧皮肤的感觉异常，随病情加重皮肤感觉也明显减退。晚期临床表现为骨间肌、拇收肌和蚓状肌等肌肉的萎缩无力，最终可导致特定姿势的手部畸形，如Wartenberg征、Froment征、爪形手等。
由于患病时患手尺侧麻木、疼痛、肌肉萎缩，症状与腕尺管综合征相似，但腕尺管综合征可爪形手畸形更典型、手背侧感觉正常，可由此点进行鉴别。
八
分型
九
治疗
保守治疗(图7)：
患病的早期、症状较轻者，可调整臂部的姿势、防止肘关节长时间过度屈曲，避免枕肘睡眠，戴护肘。常用的非手术措施包括：尽可能终止对三头肌的运动锻炼；避免对肘部内侧直接施加压力；使肘部保持屈曲45～50°的休息位；夜间休息时使用矫形器，以防止肘屈曲超过50°。可口服非甾体类的抗炎药物，缓解因为肘管综合征引起的无菌性炎症以及疼痛的情况，以及应用神经营养药物促进神经受压的恢复。
手术治疗：
最常应用的手术方式有：尺神经原位松解术，肱骨内上髁切除术，尺神经前置术（皮下、肌肉间、肌肉下），内窥镜下尺神经松解术(图8)。
1、原位松解术 ：
尺神经原位松解手术是沿肘内侧面找到尺神经筋膜结构并对病变情况进行松解。此术式适用于病程短而仅有感觉异常且没有肌肉萎缩现象的患者，也适用于肘关节屈曲时无尺神经的滑脱及无肘关节畸形的患者。随着时间的推移，自然的进展已经朝着微创的方向发展，以减少切口的大小和局部组织损伤的程度。这导致了随后内镜(图9)和小切口技术(图10)的发展。随着内视镜的发展，内窥镜下进行尺神经松解手术也受到部分医生的欢迎。
2、肱骨内上髁切除术 ：
King于 1950 年首次描述了肱骨内上髁切除手术。此方法需显露分离并切开尺神经支持带充分暴露肱骨内上髁，切除内上髁后适当游离并松解尺神经，该术式与原位减压相比获得了最小范围的尺神经前移，并能有效缓解尺神经的紧张。
3、尺神经前置术（皮下、肌肉间、肌肉下）：
尺神经前置手术是临床上治疗肘管综合征最常用的方法，共 3 种，包括皮下前置、肌肉间前置、肌肉下前置。这 3 种方法的目的都在于去除尺神经的压迫与牵拉，以彻底对尺神经减压。
十
小结
综上所述，肘管综合征是一种骨科常见疾病，其易导致手内在肌功能障碍的周围神经损伤性疾病，肌肉功能损伤后难以良好恢复。而保守治疗多为对症治疗，很难解除尺神经的卡压。故早期诊断及早期手术治疗是提高治疗效果的关键。
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闫行超
威海卫人民医院骨科
2012年～2015年在吉林大学白求恩第一医院手足外科攻读硕士学位，毕业后一直在威海卫人民医院手足外科工作，2017年参加国家骨科住院医师规范化培训，现在威海市立医院进行规范化培训。