应结：针灸下手处

应结：针灸下手处

原创 王蓄之 天下无疾 今天

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#学针灸

3个

从选定一个穴，到最后将针刺入，中间还有一个重要环节：取穴。即通过按循察找，来确定最终治疗点的过程。

传统直至现代针灸理论中，对选穴和取穴的区分，始终没得到应有的重视。实际上，二者间分别很明显：选穴讲思路，讲方法，讲知识；取穴讲手法，讲心法，讲感觉。从过程看，选穴，主要靠头脑分析；取穴，则主要靠心手感觉。而取穴时，手下感觉的凭据，就在“应结”。

实际上，应结并非新事物。在不同的针灸论著中常被描述为“反应点”、“反应区”、“压痛点”等，较为混乱。因为这些结构以结节为主要形态，结合发生原理（感应），无疾这里把人体体表可触及的异常结构形态，统称“应结”，主要包括结节、条索、肌肉僵硬等。

值得注意的是，在应结处按压时，患者往往有疼痛感。这种压痛现象，对判断应结的确切部位及性质，有重要临床价值。为方便起见，这里把压痛部位也纳入到广义的“应结”中。

不得不说，对应结现象的重视和研究不足，是现代针灸理论的重要问题之一。作为一本入门级小书，无疾这里能做的，只是将个人临证所见做些整理。以下仅将无疾指下所及的应结，据其性状，大体区分为6种：结节、条索、僵硬、柔软、凹陷和压痛，依次介绍如下。

结节，是最常见的应结形态，尤其多见在四肢内侧。从大小形态上看，结节可以从1mm×1mm左右的细碎小结节，至6cm×1cm左右的条状大结节。从质地上看，结节可以柔软如棉，也可以坚硬似骨。从分布上看，结节可以独立存在，也可以呈片状在大范围内存在。从深浅位置上看，结节可以浅在皮下，也可以深至骨旁。

本质上，结节作为有形的异常结构，由气血异常凝聚而成。气血聚集的方式不同，其性质自然也有区别。

主要由气滞而成的结，可称为“气结”，从质地上最是柔软，按之如膨大气球，常见于足太阴经小腿段。

“湿结”由湿气聚集而成，质地较气结稍硬，按之如软面团。二者相比，气结近乎无形，湿结有形，但其二者边界都不太清晰。湿结常见的部位是膝关节内侧，以及足太阴经小腿上段，严重时可波及足阳明经小腿段。

“痰结”，质地较湿结硬，按如硅胶，有黏腻感，边界较清晰，常见于足太阴经小腿段。

“瘀结”，因气血瘀滞而成，外形多呈球状，质地坚硬，按之如豆，易滑动，常成片存在于上肢内侧，下肢后方（无疾按：各种结中，瘀结的提法较勉强；经历有限，学识有限，姑且如此）。

此外，因寒所致的气血凝集，较之通常的气血津液停聚在程度上更甚，其形成的“寒结”，在所有结节中质地最坚硬。无疾目前遇到的最硬的应结，即是在足太阴经地机穴附近一个六七厘米长，一厘米粗的大寒结，按之坚硬如骨，附着在小腿胫骨上，第一印象是，胫骨在这里向外多长出一块骨头。该患者喜食生冷数十年，冬日亦然。

条索，也是常见的应结形态。细小者如笔芯，粗大者如筷子。常见于两骨之间，如手背四五掌骨之间、足大趾二趾之间，以及关节附近肌肉丰厚处，如手太阴经肘横纹附近、足阳明、足少阳经膝下处。条索同样因气血郁滞而成，本质上可以视为结节的一种特殊形态。

僵硬，是以肌肉呈团块状僵硬为特征的应结形态。僵硬主要见于颈肩腰背部、腹部，以及足阳明经小腿段。其他如足少阳经大腿段，也可出现。

僵硬的发生，首先要考虑精神因素的作用。如人在紧张时，肩部会自然耸起。状态一旦持续，整个项背部，尤其是肩井处，很容易出现因肌肉长期收缩引发的僵硬。严重者，可在肩井穴附近触及鸡蛋大小的僵硬肌肉团。《素问·金匮真言论》以肝之俞在颈项，其理或在于此。

其次，需要考虑过劳的因素。现代人的工作环境，多以长期伏案为主，项背部和腰背部的过劳很常见。肌肉一旦长期紧张，气血运行难得顺畅，很容易出现僵硬。

再次，体内脏腑病变时，可以引起相应体表部位的肌肉僵硬。如脾胃长期受寒，可以出现上腹部、背部中段，以及足阳明经小腿段的肌肉僵硬。有些严重气滞的患者，甚至可以见到背上因僵硬而隆起的团块。

柔软，与上面三者不同，并非因气血郁滞而成，而是体内脏腑气血不充的反映。按之柔软无力，如绒毛棉絮。柔软，周身均可出现，四肢部多见。从经脉角度，柔软常见于足太阴、少阴和阳明经的小腿段，以及足太阴经足段太白-公孙附近。

凹陷，有两种形式。一是可见的体表异常凹陷，主要见于足少阴经太溪穴处，表示体内精气不足。另一种是不可见但触之可及的凹陷，常见于足太阴经三阴交穴附近。凹陷和柔软，按无疾临床观察，远不及结节、僵硬多见。即便在柔软凹陷处，其间仍可能发现结节条索等异常结构。

压痛，是一种极为常见的针灸临床现象。首先，上面提到的各种应结出现时，往往同时伴随压痛。此外，在没有其他应结发生时，压痛也可以单独出现。作为普遍存在的一种临床现象，无疾对压痛的解释是：身体呼救信号。

诊察方式的按压，可以视作一种外敌对局部的试探性入侵行为。如果局部气血充盈，运行顺畅，面对外界风吹草动，镇定坦荡，外敌根本无处落脚，便不会出现异常反应。相反的，如果局部气血本已不通，面对外界虚张声势，貌似大兵压境，顿时慌作一团，紧急求救，出现疼痛。

又从既往内容可知，人体上下内外之间，以感应的方式存在相对特定的联系。所以，体表压痛现象能反映体内相应脏器出现的异常。脏器深在体内，难以触及；但与之相应的体表部位，施行按诊则非常方便。故有“五脏有疾也，应出十二原”（《灵枢·九针十二原》）的临床经验总结。

压痛现象虽然普遍存在，且能较好地反映体内脏器的状况，但与其他应结相比，压痛作为诊察方法也存在明显弊端。由于个体差异，每个人对疼痛的敏感和耐受力各有不同。有些人轻轻一碰即呼痛，有些虽有明显应结，按之仍浑然不觉。这种个体差异的存在，让压痛的可靠性打了不少折扣。所以，随着临床经验的丰富，针灸医生的着力点，会更多集中在依赖指下触觉的应结，而不是依赖患者描述的压痛上。

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