【病例报告】对乙酰氨基酚引起儿童迟发性荨麻疹伴血管神经性水肿综合征一例
本文刊于：中华儿科杂志2020,58(08):682-683
DOI：10.3760/cma.j.cn112140-20200313-00229
作者：刘俊保 郝朵
单位：内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院药剂科
通信作者：郝朵
Email：haoduo1025@163.com
摘要
正文
患儿 女，4月龄，主因'皮疹2 d，加重伴发热1 d'于2019年11月入鄂尔多斯市中心医院儿内科。患儿于入院前4 d无明显诱因出现流涕，无发热，无咳嗽咯痰，就诊本院儿科门诊，医师嘱其继续观察，未予以开药。就诊结束后，家属给予患儿规律服用对乙酰氨基酚干混悬剂预防发热，在连续用药第3天时，患儿下颌部出现红色斑疹，家属自认为'口水疹'未予以特殊处理。用药第4天，患儿皮疹较前明显增多，蔓延至颜面部，手足出现硬肿，出现发热，病程中最高体温38.4 ℃，伴有哭闹，无咳嗽，无呕吐，无抽搐等。为进一步诊治收入院治疗。患儿既往健康，否认食物、药物过敏史。
入院体格检查：体温37.9 ℃，脉搏160次/min，呼吸36次/min，血压78/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身长62 cm，体重6.5 kg。患儿精神一般，营养发育正常，全身皮肤可见红色斑丘疹、部分成片（图1A）、皮疹局部皮温高，颜面部及四肢分布较多，眼眶、颜面部、手足硬性水肿（图1A、图1B）。口唇红润，咽稍充血，口腔黏膜光滑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹部未见异常。
辅助检查：血常规，白细胞11.57×109/L，红细胞4.39×1012/L，血红蛋白118 g/L，血小板453×109/L，中性细胞比率0.37，淋巴细胞比率0.58，嗜酸性粒细胞数0.95×109/L，嗜酸性粒细胞比率0.12；超敏C反应蛋白63.46 mg/L；降钙素原120 μg/L；血清总IgE：231 600 U/L；肝肾功能正常；肺炎支原体抗体阴性。入院诊断为荨麻疹伴血管神经性水肿。
入院后诊治过程：入院第1天，患儿仍发热，最高体温38.6 ℃，全身荨麻疹伴血管神经性水肿未见明显好转。临床药师根据患儿各项检查以及近期所使用药物，排除非药物因素后，考虑可能由药物乙酰氨基酚引起的迟发性反应，建议医师给予抗过敏药物，并告知家属，患儿如有发热避免使用对乙酰氨基酚以及含对乙酰氨基酚的复方药物，必须使用退热药时应更换为布洛芬，并严密观察患儿用药后皮疹的变化。医师给予葡萄糖酸钙注射液10 ml，维生素C注射液5 ml，静脉滴注，1次/d；地氯雷他定干混悬剂1.25 mg，口服，1次/d。入院第2天，患儿夜间仍有发热，体温最高38.4 ℃，未用退热药物，物理降温体温可至正常，荨麻疹较前有所消退、颜色较前变淡，局部皮温正常，双下肢分布较多，可见手抓痕迹，颜面部水肿明显好转，手足仍有硬性水肿（图1C），精神食欲较前好转。儿童EB病毒抗体阴性；尿、粪常规正常。临床药师考虑患儿荨麻疹伴血管神经性水肿可能为药物引起，应减少药物的使用，建议停用葡萄糖酸钙与维生素C，仅用地氯雷他定抗过敏治疗，医师采纳。入院第3天，患儿体温正常，皮疹明显消退，颜面部及手足无硬肿（图1D）。复查血常规，白细胞9.66×109/L，中性细胞比率0.41；超敏C反应蛋白12.36 mg/L；血培养阴性。入院第5天，患儿一般情况良好，无发热，无皮疹，无其他不适，停药出院。出院3个月后电话回访，患儿再未出现上述荨麻疹或血管神经性水肿等症状，也未曾使用过对乙酰氨基酚或其他类的退热药、感冒药。
讨论
荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应，临床表现为大小不等的风团伴瘙痒，约20%的患者伴有血管性水肿，病情严重的急性荨麻疹还可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷及喉梗阻等全身症状，其根据病程是否>6周分为急性与慢性。本患儿病程总计4 d，应属于急性荨麻疹。急性荨麻疹诱因多种多样。外源性原因包括物理因素、食物、药物、植入物等；内源性原因包括慢性隐匿性感染、劳累、精神紧张以及其他自身免疫反应或慢性疾病。虽然患儿的外周白细胞、C反应蛋白等高于正常值，存在感染，但外周血嗜酸性粒细胞数及比率均高于正常值，高度提示存在变态反应，因此，本患儿应为药物引起的荨麻疹。在可引起荨麻疹以及血管性水肿的药物中，最为常见的是青霉素，占比达69.4%，然后为非甾体抗炎药（non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs）与磺胺类药物，占比分别为16.7%、13.9%。随着NSAIDs使用频率增加，有报道称药物性荨麻疹中55.7%由NSAIDs引起，其中水杨酸类占37.5%，吡唑酮类占30.1%，对乙酰氨基酚较为少见仅为4.63%。本例患儿4月龄，母乳喂养，未添加辅食，发病前未接触过其他刺激性物质，可排除食物以及其他物理因素，各项检查也排除隐匿性感染，紫癜等自身免疫性或慢性疾病因素。患儿在发病前仅使用过药物对乙酰氨基酚，并且经Naranjo评分，对乙酰氨基酚引起患儿荨麻疹的得分为'6分' ，判断为'很可能' 。因此，患儿此次发生荨麻疹伴血管性水肿很可能为对乙酰氨基酚引起。药物性荨麻疹或血管性水肿通常急性起病，用药后1~24 h发病。本例患儿属于迟发性反应，此在临床中较为罕见，Ibáñez等报道3例儿童对乙酰氨基酚引起的迟发性荨麻疹，其临床表现均为用药后出现不同程度的水肿与全身的荨麻疹，无发热，给予抗过敏治疗后3~5 d好转。Irion等报道1例62岁女性在服用对乙酰氨基酚3周后出现严重的眼睑水肿、恶心呕吐、全身荨麻疹并出现发热，可达40.4 ℃，给予口服糖皮质激素3 d后好转。因此，本患儿病程中的发热也可能为荨麻疹的全身反应。对于急性荨麻疹主要的治疗应首选第二代抗组胺药物，常用西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定等。在明确并去除病因以及抗组胺药不能有效控制症状时，可选择糖皮质激素，泼尼松30~40 mg/d，儿童根据体重调整给药剂量；而对于急性荨麻疹伴休克或严重的荨麻疹伴血管性水肿患者可使用1∶1 000的肾上腺素注射液0.2~0.4 ml皮下或肌肉注射；对于维生素C与葡萄糖酸钙国内外过敏性疾病相关指南并无推荐，本例患儿停用维生素C与葡萄糖酸钙，仅用地氯雷他定治疗，在院治疗5 d后好转出院。医务工作者应对出现急性荨麻疹或血管性水肿的患儿详细询问病史以及用药史，警惕迟发性药物不良反应的出现。治疗方面应首选二代抗组胺药，维生素C与葡萄糖酸钙临床证据并不充分，如确定为药物引起，应告知家属，避免再次服用。
参考文献（略）