一分钱的药能放心吃吗？北京20家医院用两年给出答案

2018年首批集采中的14个仿制药，与原研药在临床上具有等效性

文｜辛颖

编辑｜王小

“药怎么这么便宜了？”乙肝患者王冰（化名）看着手上的药价单，有些难以置信。

家在成都的王冰，长期服用一线乙肝用药恩替卡韦。正大天晴生产的恩替卡韦一天一片，花费12.5元，一年吃下来约4500元，他感觉“负担有点重”。直到2019年初有一次去医院开药，他发现一片药只需要0.62元，一年下来不到230元，比原来一个月的费用都低，让他着实惊喜。

王冰正是国家药品集采的首批受益者。

国家药品集采始于2018年，国家医保局主导，拿出公立医院总用药量的60%—70%，组建采购联盟与药企博弈药价。最终，首批集采的25个药品，最高降价96%。

在接下来的三年中，比王冰还要惊讶的患者大有人在。糖尿病一线用药二甲双胍片每片降至1.5分。到2021年2月，组织了四次国家药品集采，共157个品种降价，平均降价53%，采购费用节约上千亿元。

当一些药品价格低至“地板价”时，不少患者、医生甚至制药业的同行心中都有一个疑问，“这么便宜的药真的没问题吗？”

首都医科大学宣武医院药学部主任张兰和团队通过两年的真实世界研究回答了这一问题。在2021年6月9日国家医保局新闻发布会上，张兰团队对2018年首批集采中的14个仿制药做出的评价是，与原研药在临床上具有等效性。

在此次发布会上，张兰团队未公布这项研究的具体实验模型和数据，她告诉《财经》记者，部分研究成果后续会在相关学术期刊上发表，有的文章已经在初步审查阶段。

“这14款药的临床数据研究有一定代表性，不过药品质量控制不是一日之功。”药智网创始人李天泉建议，类似对集采药品临床效果的研究值得持续开展。

集采的仿制药和原研药具有等效性

王冰服用的集采中标恩替卡韦效果到底如何？

想要解答王冰的疑虑，就要衡量集采中标仿制药，是否和原研药一样靠谱，患者吃完的效果是不是一样的。张兰团队对比国际上最初研发恩替卡韦的百时美施贵宝的产品，和国内药企正大天晴仿制的恩替卡韦。

此次负责恩替卡韦对比研究的，就是解放军总医院第五医学中心（原解放军第302医院）和地坛医院，两家医院共分析了超过3.5万例慢乙肝患者的用药情况。“这样的样本量不仅在国内，在国际上也算大的。”张兰说。

在治疗效果上，研究团队选取了病毒学应答率、乙肝病毒E抗原转阴率和谷丙转氨酶复常率等作为对比指标。为了对比两款药的不良反应，又选取了血小板减少、血肌酐升高等指标监控。

张兰团队获得的最终结果显示，和原研药相比，集采中标的恩替卡韦在治疗病毒性乙肝中，病毒学应答率无统计学差异。在临床效果和使用上与原研药具有等效性，不良反应也没有统计学差异。

与恩替卡韦共同被纳入此项研究的，共有14款首批集采中标药品，每一款药品都选择了牵头负责的医院，北京共有20家医院负责获取患者临床数据。如北京大学第一医院负责研究降压药氨氯地平，北京大学人民医院和阜外医院分别负责降脂药阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。

张兰团队不仅比较了集采后一年内使用仿制药和原研药患者的情况，还平行对比了集采实施之前一年的用药情况。

研究覆盖共11万余病例，其中只有抗肿瘤药物由于癌症本身的特殊性，样本量相对较小。

这项研究还发现，大多数患者对仿制药没有抵触。

根据《中国医疗保险》刊发的文章介绍，用（仿制）药后患者特意提出换为原研药的情况很少；因为疗效不好、需要更换药物的，发生概率和原研药基本持平。

有一些仿制药，甚至在不良反应方面的表现比原研药更好。

如瑞舒伐他汀，仿制药的肌肉相关不良反应（4/1795例）低于原研药（9/1715例）；阿托伐他汀的仿制药的用药后肝损伤发生率也低于原研药。

当然会有一些患者、医生发现仿制药“并不够好”的情况。首都医科大学国家医疗保障研究院价格招采室主任蒋昌松解释，这是一个概率问题。并不是说仿制药对每一个患者都有效果，对每一个患者都没有不良反应。原研药也是一样的，这是患者个体差异所决定的，不能用仿制药不良反应个例和孤证来否定整个仿制药。

超低价药持续受监管部门关注

集采中标药品在真实世界的数据如此优秀其实是有原因的。

在集采之前，所有参与集采的仿制药已经通过了一次严格的质量考核——由国家药监局进行的药品一致性评价，就是要求仿制药质量、药效上达到与原研药一致的水平。

一位国家医保局人员称，保证质量的降药价，才不会是“唯低价是取”。

“过去我们在药品一致性评价这项工作上有欠账，所以在药品定价、采购、使用、医保支付等各项政策中，都偏向原研药。”蒋昌松分析。

自2016年，国家药监局启动一致药品性评价工作后，这一局面渐有改观。至今已经有2500个产品通过审评。

此举提升了药品质量的门槛，但也有一个不容忽视的缺陷。药品一致性评价技术复杂、耗时长、费用更高达百万元。仿制药企业在通过审评后，生产中是否一直维持着过审时的药品质量，难以再次评估。

因此，业内才会担心“一致性评价”变成“一次性评价”，企业为了集采中标报出低价，最终为了控制成本而降低药品质量。

“企业在审批的时候可能一批生产10万，但到上市的时候一批就要生产100万。过审的时候可能使用的是进口辅料，到生产的时候换成国产的。”一位药监系统人士介绍，这类调整是允许的，但要严格监控是否会影响药品质量。

主管部门也有此担心。5月20日，国家药监局关于集采中选药品监管工作专项推进会上提出，企业应当理性报价，维护行业有序竞争的秩序和可持续发展的环境。

上述药监会议还强调，要特别聚焦超低价中标或者降价幅度大的品种，以及中选后变更原辅包供应商、生产场地、生产工艺和批量等品种，加强监督管理和风险防控。

一位知情人士透露，在这次会议中，“国家药监局主要传达了两个意思：一是地方药监局一定要做好日常药品质量检查；二是药企，尤其是中标品种多的企业，一定要做好生产质量控制”。

张兰团队的研究初步建立集采药品临床疗效和安全性的评价模式，后续可进一步完善指标和评价体系，能帮助控制药品质量。

李天泉认为，考虑到如此规模的真实世界研究的成本是很高的，如果要将研究常态化，“不必要规模很大，也不必每个品种都做，可以坚持小样本的抽查，这样对制药企业会形成长期的威慑力”。

未来，哪些集采中标药品会成为重点关注的目标？

李天泉分析，一是超低价中标药品，“倒不是说超低价就有问题，但太便宜了是相对容易出现问题”；二是从技术层面，仿制难度比较大的品种；三是从应用范围来看，用量非常大的药品。