如何确认钢板、螺钉松动？该如何处理？
重点梳理
骨关节疾病的手术治疗多需钢板及螺钉固定，钢板和螺钉的松动常常是手术失败的主要原因之一，严重者需再次手术返修。
钢板及螺钉的早期松动，是由于其周围骨质尚未发生解剖形态的改变，单纯应用DR或CT检查较难诊断。
融合显像则能较早地反映骨质的异常变化，在钢板或螺钉松动的早期即能表现出异常放射性核素的浓聚，而早期诊断，为临床及时治疗提供客观依据，同时还能对骨折端的远期愈合趋势作出准确预测，以避免不必要的再次手术。
骨关节疾病内固定术后，钢板及螺钉松动的影像诊断主要依靠X线检查，对于发生位移或脱落、断裂等严重情况的钢板及螺钉松动诊断较容易，但在钢板及螺钉松动的早期或未发生位移、脱落等早期松动时，由于钢板及螺钉周围的骨骼尚未表现出解剖结构的异常，依靠X线、CT等以解剖结构变化为基础的影像学检查进行诊断很困难。
放射性核素骨显像对内固定钢板、螺钉松动的诊断具有较高的临床应用价值，因为它反映的是假体周围骨骼的功能和代谢变化而不是单纯解剖结构的改变，钢板及螺钉松动时，松动的螺钉或钢板作用于邻近骨界面，产生一种间断性撞击，促使局部骨质破骨、成骨过程增强，血流及骨盐代谢增加，新骨形成，从而使该处骨质内的放射性核素浓聚，根据生物力学的分析，受力最强处必然是放射性浓聚最明显处。尽管SPECT骨显像的灵敏度高于X线及CT诊断，但其显示解剖结构能力差，特异性低。
图像融合技术在钢板及螺钉松动的诊断中的应用价值在于既能早期、敏感地反映钢板及螺钉周围骨骼的功能和代谢变化，又能清晰显示其周围骨骼的解剖结构。在钢板及螺钉松动的早期，其周围骨质发生代谢改变时，SPECT骨显像即能显示松动的钢板及螺钉周围骨骼界面出现的异常放射性核素浓聚，其分布符合生物力学原理，同时，这种异常浓聚又能在解剖图像上得到准确的定位，更有利于分析异常放射性浓聚的分布特征，达到对钢板及螺钉是否松动的诊断，尤其对钢板及螺钉早期松动的诊断具有明显优势。
【案例摘要】
患者，男，43岁，2年前颅骨骨折修补术后，梅花状钢板固定，半年前手术部位疼痛、不适。
【诊断难点】
颅骨修补钢板是否松动的诊断。
【影像学图片】
影像学图片见图12-3-1A～C。
【诊断】
颅骨修补术后改变，梅花状修补钢板松动。
【点评】
骨折术后内固定松动是导致骨折不愈合或出现临床症状的重要原因，松动的早期或轻微的松动，内固定物周围的骨质尚未发生解剖形态的改变，单纯应用DR或CT等检查很难做出准确诊断，如本例“梅花钢板”的形态及位置未见异常，很难做出准确诊断，而应用SPECT/CT融合显像可反应骨质的早期变化，表现为梅花钢板受力点的放射性核素浓聚，根据放射性核素分布情况，结合生物力学分析，早期、准确诊断出内固定物的松动，为临床治疗提供了客观依据。
颅骨修补钢板形态及位置未见明显异常，不能明确诊断钢板是否松动
颅骨修补术后，梅花状修补钢板多个固定点可见局限性团状异常放射性核素浓聚，其分布符合固定钢板的生物力学特点，余骨质内未见明显异常放射性核素分布
图12-3-1 颅骨修补钢板松动
【案例摘要】
患者，女，49岁，2年前左股骨中段骨折钢板内固定术后，3个月前内固定部位疼痛、不适。
【诊断难点】
左股骨中段骨折内固定钢板是否松动的诊断。
【影像学图片】
影像学图片见图12-3-2A～C。
【诊断】
左股骨中段骨折术后，内固定钢板三枚螺钉松动。
左股骨中段陈旧性骨折，内固定钢板固定术后，骨折端已愈合，内固定钢板及螺钉的形态及位置未见异常，DR及CT检查均不能明确钢板及螺钉是否松动
内固定钢板的三枚固定螺钉周围骨质内可见片状明显异常放射性核素浓聚，符合内固定螺钉松动所致周围骨质反应
图12-3-2 左股骨内固定钢板螺钉松动
【点评】
骨折术后内固定钢板或螺钉松动是导致骨折不愈合的重要原因，松动的早期或轻微的松动，内固定物周围的骨质尚未发生解剖形态的改变，单纯应用DR或CT等检查很难做出准确诊断，SPECT/CT融合显像可反应骨质的早期变化，内固定物松动是必然对其周围骨质产生间断性撞击，引起骨质的异常反应，从而导致放射性核素的异常浓聚，结合分布区的生物力学特点，可早期、准确诊断内固定物是否松动。如本案例，内固定钢板的三枚螺钉周围的异常骨代谢反应，即是螺钉松动的典型表现。
【案例摘要】
患者，男，52岁，2年前行腰椎体滑脱复位内固定手术，近1年来再次出现腰部疼痛。
【诊断难点】
腰椎体内固定器是否松动的诊断。
【影像学图片】
影像学图片见图12-3-3A～D。
【诊断】
L4-S1椎体术后L4及S1椎体内固定螺钉松动；L5/S1椎体处于愈合进程中，具有远期愈合的可能性。
腰椎术后改变，L4-S1椎体内固定器固定，L5/S1椎体椎间融合，内固定螺钉周围骨质密度减低，不能明确内固定器是否松动
L4及S1椎体内固定螺钉周围骨质内可见片状明显异常放射性核素浓聚，L5/S1椎间隙处亦呈团状放射性核素浓聚，符合内固定螺钉松动所致周围骨质反应
图12-3-3 L4及S1椎体内固定螺钉松动
【点评】
由于椎体部位解剖结构复杂，术后内固定钢板或螺钉的松动诊断困难，若内固定器无明显移位或周围的骨质尚未发生解剖形态的改变，单纯应用DR或CT等检查很难做出准确诊断，本例应用SPECT/CT融合显像准确显示内固定螺钉周围的骨质代谢的异常变化，早期、准确的诊断椎体内固定物松动，同时对椎间融合器的愈合趋势作出了客观判断。
【案例摘要】
患者，女，40岁，一年前胫骨下段骨折行带锁髓内钉固定手术，复查骨折迟延愈合。
【诊断难点】
带锁髓内钉是否松动的诊断；骨折端愈合情况的评价。
【影像学图片】
影像学图片见图12-3-4A～B。
【诊断】
右胫骨带锁髓内钉下端固定螺钉松动；右胫骨骨折端不愈合且远期愈合的可能性较小。
【点评】
骨折术后内固定钢板或螺钉的松动直接影响骨折的愈合，若内固定器无明显移位或周围的骨质尚未发生解剖形态的改变，单纯应用DR或CT等检查很难做出准确诊断，本例带锁髓内钉固定，由于应力遮挡的原因，股骨远端内固定螺钉周围骨质吸收，骨代谢活跃，表现为螺钉周围的骨质异常放射性核素浓聚，应用SPECT/CT融合显像早期、准确诊断为内固定螺钉的松动，并对骨折端的愈合情况及远期愈合趋势作出准确评价。
右胫骨下段骨折，骨折端周围未见明显骨痂形成，带锁髓内钉的形态及位置未见明显异常，不能准确判断髓内钉是否松动及骨折的愈合趋势
右胫骨骨折端未见跨越骨折线的连续放射性核素浓聚，髓内钉下端固定螺钉周围骨质内可见片状明显异常放射性核素浓聚，余骨质内未见明显异常放射性核素分布
图12-3-4 右胫骨带锁髓内钉下端固定螺钉松动
【案例摘要】
患者，男，38岁，2年前右股骨中段骨折行带锁髓内钉固定手术，复查骨折迟延愈合。
【诊断难点】
带锁髓内钉是否松动的诊断；骨折端愈合情况的评价。
【影像学图片】
影像学图片见图12-3-5A～D。
【诊断】
右股骨带锁髓内钉上下端固定螺钉松动；右股骨骨折端迟延愈合，具有远期愈合的可能性。
【点评】
骨折术后内固定钢板或螺钉的松动直接影响骨折的愈合，若内固定器无明显移位或周围的骨质尚未发生解剖形态的改变，单纯应用DR或CT等检查很难做出准确诊断，SPECT/CT融合显像能对骨折端的愈合情况及远期愈合趋势作出准确评价。该病例提示骨折迟延愈合的原因可能是内固定不牢固所致，临床加强内固定治疗后，骨折远期愈合的可能性较大。
右股骨中段骨折带锁髓内钉固定术后，骨折端周围少量骨痂形成，带锁髓内钉的形态及位置未见明显异常，不能准确判断髓内钉是否松动及骨折的远期愈合趋势
右股骨中段骨折端可见少量跨越骨折线的连续放射性核素浓聚，髓内钉上下端固定螺钉周围骨质内均见片状明显异常放射性核素浓聚
图12-3-5 右股骨带锁髓内钉上下端固定螺钉松动