现今经皮肾镜取石术有何变化？

Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) a critical review.Ganpule AP, Vijayakumar M, Malpani A, Desai MR.Int J Surg. 2016 Dec;36(Pt D):660-664. doi: 10.1016/j.ijsu.2016.11.028. Epub 2016 Nov 14.（仅供内部学习使用）Highlights· 经皮肾镜取石术 (PCNL) 是治疗肾结石的首选治疗方法。·PCNL 的通常适应症是大于 20 毫米的结石、鹿角、部分鹿角结石。·PCN1 通道大小的减小，不仅减少了并发症，而且还不影响结石清除率。1.前言经皮肾镜取石术 (PCNL) 是治疗肾结石的首选治疗方法。自 80 年代首次描述 PCNL 以来，它已经取得了显着发展。多年来，随着体外冲击波碎石术 (ESWL) 和输尿管软镜检查等其他技术的引入，适应症发生了变化。早些年，大的结石用 PCNL 治疗，而较小的结石留给 ESWL。随着仪器的小型化以及能量和光学的进步，这些概念已经发生变化，其中更小的结石用 PCNL 治疗，发病率最低，结石清除率更高。2. PCNL的适应症PCNL 的通常适应症是大于 20 毫米的结石、鹿角、部分鹿角结石。PCNL 的禁忌症包括妊娠、出血性疾病、不受控制的尿路感染 [1]。PCNL 是大结石的首选治疗方法。PCNL 的无结石率高达 95%。AUA 指南推荐 PCNL 作为治疗鹿角结石的首选方法。下极较大的结石最好由 PCNL 作为首选治疗方案进行治疗 [2]。来自荟萃分析的数据表明，较大的下极结石具有较低的清除率和较高的再治疗率 [3]。PCNL 被认为是治疗肾盏憩室结石的金标准。与 ESWL 相比，PCNL 的无结石率更高，复发率和并发症发生率相似 [4]。PCNL 的结石清除率在 85% 到 93% 之间，PCNL 的附加优势包括它为憩室囊的闭塞提供了良好的通路 [5]。2.1.术前评估术前评估涉及对包括 CT、 IVU 在内的成像的仔细研究和分析。这有助于确定要清除大部分结石的主要穿刺点，还可以识别位于不同结石中且不太可能通过主要管道清除的结石。第二通道通常应用这些肾盏。最近，鹿角形态测量法被用于预测可以清除结石的部位和阶段的数量 [6]。这可以通过使用 CT 扫描图像分析数据的软件来完成。（3D-DOCTOR™；美国 Able 软件公司）。2.2.该方法选择透视或超声引导穿刺取决于肾盏解剖结构和外科医生在特定技术方面的专业知识。无论选择何种通路，需放置输尿管导管。放置输尿管导管的原因如下：-1)输尿管导管有助于注入造影剂或盐水，这反过来有助于使肾盂系统显像和/或扩张，从而有助于经皮进入。2)如果泌尿科医生决定推迟放置双 J 支架，输尿管导管将起到作用。3)输尿管导管在 PCNL 管道扩张过程中充当最内侧的参考点。理想情况下，扩张器不应超过该参考点。4)这个地方的输尿管导管有助于破碎的碎片迁移到输尿管中。2.3.穿刺引导2.3.1.仰卧或俯卧 PCNL传统的 PCNL 是在俯卧位完成的。这允许直接进入后组肾盏。在俯卧位时，穿刺不会进入肠道。PCNL 也可以在仰卧位进行，它具有组合前向和逆行方法的优点，更容易将区域麻醉转换为全身麻醉，并且对有心脏合并症的患者有用。但在仰卧位时，我们将无法建立多个通道，空间有限。Valdivia位置，手术时间更长，结石清除率也更低。Valdivia 位置的 Barts 修改结合使用 X 射线和 USG [7]。2.4.访问选择2.4.1.超声引导进入超声引导通路的明显优势是众所周知的，它们包括无辐射、内脏损伤的可能性极小以及经证实的妊娠安全性。使用超声作为进入方式的缺点是需要专业知识，需要在手术的扩张阶段进行透视。2.4.1.1.技术的扇区探测（3 Mhz 或 5 Mhz）通常用于获取图像。穿刺可徒手或使用引导完成的。根据超声探头的构造，穿刺导向器可以位于探头的侧面或中心。大多数情况下，电子虚线对应于针的路径。对于针的正确可视化，回波尖端针非常有用。或者，针的锯齿侧应面向探头。超声探头应从后向前扫描。 第一个看到的肾盏是后组肾盏。 此后，探头的放置方式应能看到肾盏、漏斗部和肾盂。 理想情况下，应该在整个过程中看到针。 其先决条件是锋利的针或静止/稳定的探针。 进针部位应标在皮肤上。 将针以摆动运动插入皮下组织，然后将针推进穿过轩的杯口进入所需的肾盏。 理想情况下，应该在整个过程中看到针的轨迹。 通过排出清澈的尿液来确认适当的穿刺。3. 透视引导穿刺3.1. Fluro引导PCNL透视引导穿刺的优点是能够通过后肾盏的末端进入肾脏。这种方法的明显缺点是增加了对操作者、患者和外科医生的辐射风险。此外，与超声引导通路不同，内脏器官（例如肾脏或肝脏）没有实时可视化，因此可能会增加这些器官受伤的风险。应从第 12 肋下方接近肾脏，以降低胸膜并发症的风险。进入皮肤的部位通常位于第 12 肋骨尖端的下方和内侧几厘米处。三角测量技术是用于实现透视引导穿刺的最常用技术。C 形臂垂直放置在患者身上。获得逆行肾盂造影，并标记所需肾盏上的皮肤。然后将 C 形臂朝向外科医生旋转 30°，以查看后盏组的端部视图。肾盏上的皮肤部位标记在第一个部位的侧面。沿垂直线向下移动，直到到达第 12 肋下方 1-2 厘米的位置。这第三个部位被标记并用作进针部位。从这一点，针前进到垂直平面和 30 度平面的交界处。在所有三个轴 [8] 的交汇处实现定位。准确的穿刺可以通过视差技术来评估。在这种技术中，C 形臂保持在 90° (A) 并获得一个通路，一旦完成，C 形臂 朝外科医生旋转 30° (B)。如果 (A) 和 (B) 中的针头位置相同，则可以进入。4. 内窥镜引导肾通路 (EGA)4.1.技术的该技术涉及使用内窥镜视觉，使用输尿管软镜来确定穿刺的理想肾盏。使用输尿管软镜来确认进入肾盏。一旦导丝通过，包括扩张在内的其余步骤将在内窥镜下或在荧光镜引导下完成。在一项研究中，内窥镜引导通路 (EGA) [9] 与透视引导穿刺 (FGA) 进行了比较，发现 EGA 在透视时间和二次手术需要方面更好。4.2.程序将患者置于俯卧位后，使用超声或透视法确定穿刺的主要肾盏。导丝可进入输尿管中。一旦获得所有所需的通路并且导丝就位，就可以扩张。手术时间限制为 90 分钟，因为它已在大量关于长时间手术吸收液体风险的研究中显示出来。如果决定分期进行手术，则将 14 Fr 马利科特管插入通路。这些具有双重目的，即获得成熟通路并为后续干预提供通道。初级束扩张至 26 Fr，而二次扩张至 20 Fr [10]。4.3.通过单道使用软镜这项技术涉及创建一个清除大部分结石头的区域。一旦清除了大部分结石，就可以使用软镜接近难以接近的肾盏中的结石 [11] 这种方法的缺点是器械的额外成本。5. 经皮手术的新概念5.1.MinipercMiniperc 是 PCNL，鞘尺寸小于或等于 20 Fr。Miniperc 最初设计用于处理儿童结石 [12] 但它已广泛用于成人，因为它能够最大限度地减少失血和加速恢复，并且具有类似的清除率率。在 miniperc 中，使用的范围从 8 fr 到 16 fr。并且通道大小从 12 fr 到 20 fr 不等。碎石和激光均可用于小型 PCNL 中的碎石方式。Mini PCNL 也可用于漏斗较窄的情况，而较小尺寸的示波器可用于在狭窄的漏斗中导航。Miniperc [13] 非常适合治疗大小从 1 厘米到 2.5 厘米不等的结石，也可以通过使用附加束或 Y 束等方式通过 miniperc 处理结石。在 Mishra 等人进行的一项前瞻性研究中。[13] 作者能够证明，与标准 PCNL 相比，Miniperc 在清除结石方面具有相同的功效，而在某些情况下，它还具有出血少和无内胎手术的优势。他们还指出 miniperc 的缺点是手术时间长。5.2.Microperc传统上，PCNL 需要一个 30 Fr 的肾造口鞘用于肾通路。随着更小的鞘的发展，人们发现它可以在不影响结石清除率的情况下降低发病率。Microperc 使用 16 G 全视针和 0.9 毫米灵活的 microperc 可视镜，并用激光将结石打碎。输尿管导管不断地引流肾盂系统。通过输尿管导管间歇性手动抽吸进一步降低了肾内压。Microperc 目前用于治疗单个肾结石或多个肾结石，可通过单次穿刺和直径小于 1.5 cm 的累积直径进入。.在 Sabnis 等人进行的一项比较研究中 [14] 已证明 microperc 在结石清除和小肾结石并发症方面与 RIRS 相似。6. 新命名法为了避免混淆 PCNL， schilling 等人使用的各种名称。[15] 提出了一个基于通道尺寸的统一命名法（表 1）。Table 1. Proposed nomenclature in PCNL.TermAcronymDefinitionPatient position (p)PProne positionSSupine positionOuter sheath size (c)XL≥25 FRL20 to <25 FRM15 to <20 FRS10 to < 15 FRXS5 to <10 FRXXS<5 FRIrrigation flow(r)CFContinuous flow, low pressureCOClosed/openPCPressure controlledUrinary Diversion(u)DTDrain tube: nephrostomy tube and ureteral stentTUTube only: nephrostomy tubeTLTubeless: only ureteral stentTTTotally tubeless: no stents in placeTTaRemoval of ureteric catheter within procedureTTbRemoval of ureteric catheter within 24 hTract treatment (t)SLSealed: closure of access tarctNSNon Sealed: Non closure of access tarct7. 并发症大多数 PCNL 后并发症是轻微的 [16]。轻微并发症包括发烧和肾造口漏 [17]。主要并发症可能与通路或结石去除有关。8. 与穿刺有关8.1.胸膜的损伤与肋下通路相比，肋上通路对胸膜的损伤可能更大 [18]。我们通常使用肋下入路进行常规入路，除非有特殊指征，例如需要上极入路。8.2.肝脾PCNL 期间肝脏损伤很少见。经肝经皮通路后的主要问题是对主要肝内血管的损伤。如果出血严重，可以做血管栓塞术。PCNL 期间脾损伤也很少见。如果患者血流动力学不稳定且没有明显出血，术中应怀疑脾脏损伤。在无法控制的出血的情况下，可能需要脾切除术。这通常由术中 USG 确认。8.3.结肠损伤结肠损伤可发生在 0.2% –1% 的 PCNL 患者 [19]、[20]。与风险增加相关的因素是女性、低 BMI 和以前的肠道手术、左侧通路 [21]、[22] ]。症状包括直肠出血、发烧、疼痛、肠梗阻计数升高、经皮肾造口术 (PCN) 管排出气体或粪便。术中诊断通常是在注射造影剂显示结肠增强后进行的。术后诊断可通过CT或对比研究作出。结肠损伤的治疗是抗生素和肠道休息。如果延误诊断，应在咨询普通外科医生后取出 PCN 管并保留引流管。8.4.十二指肠和空肠十二指肠和空肠损伤在 PCNL 中极为罕见。CT扫描有助于诊断术后十二指肠损伤。首选的治疗方法是开放式手术方法，而非手术治疗包括肠道休息、鼻胃吸引、有或没有经皮十二指肠引流和肾集合系统引流。9. 与去石有关9.1.感染和尿毒症大约三分之一的患者在 PCNL 后出现轻度发烧，但在接受适当围手术期抗生素治疗的患者中，败血症的发生率要低得多。术后脓毒症可以通过术前抗生素、低压冲洗、需要时使用引流来预防。9.2.血管内液体超负荷如果血管损伤、手术时间延长、低渗溶液、高压冲洗、患有心脏合并症（如 CCF）的患者，可能会发生血管内液体超负荷。9.3.液体外渗PCNL 期间液体外渗是由于集合系统受伤造成的。全身吸收导致容量超负荷和电解质异常。如果是术后发现，则应在USG指导下经皮穿刺抽吸。9.4.经皮肾镜取石术后出血PCNL 术后出血是 PCNL 后最可怕的并发症。大多数 PCNL 术后出血采用保守治疗。PCNL 术后出血的原因主要是多次穿刺和术中时间增加 [23]。超选择性血管栓塞术 (SAE) 是一种控制 PCNL 后出血的有效且安全的方法。假性动脉瘤是导致 PCNL 后出血，而需进行SAE 最常见的原因。最近的一项研究表明，多次经皮通路、肾血管造影期间确定的超过 2 个出血部位以及单独使用明胶海绵作为栓塞材料是 SAE 失败的高风险因素 [24]。10. 结论PCNL 已成为去除结石方法中最有效的程序，但并非没有并发症、和对技能的要求。随着时间的推移，我们已经能够缩小通道的大小，从而减轻疼痛，清除率仍可与标准技术相媲美。随着更好的激光技术和负压吸引选择的应用， PCNL有了更好的作为。脉冲冲击技术在 PCNL 中的应用，提高啊碎石的效能。 出血是最pcnl显着的并发症，而要求大体积结石分期手术仍然受到关注。应在特定病例中进行无管化 PCNL，使患者免于肾造口术相关的并发症。结石密度、体积和患者特，是决定采用哪种形式的 PCNL的主要因素。