冠心病反复发作，辨明核心病机是关键

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今天是我写日记第907天。

女，70岁，心动过速，心慌乏力伴咽部憋闷二年，近半年频发加重。

2018年12月出现咽部憋闷惊醒，就医诊断房颤，平时稳心颗粒维持。

今年9月加重频发,1个月内住院三次，入院治疗用药不详。今天上午9点又发作，感觉咽部堵塞，心率110，心慌，心颤抖伴随身体颤抖，含服丹参滴丸10粒。按关元，中脘，巨阙，心俞穴缓解。

既往病史:高血压，高血脂，心脏病，脑脑梗2000年右侧丘脑出血，2017年前降支放二个支架，2018年12月开始房颤，今年频发加重。

舌尖红，胖大，苔中焦浊腻。

目前:体型偏胖，感觉咽部堵塞，心率110次/分，心慌，心颤抖伴随身体颤抖，胸闷憋塞，双下肢水肿，胃口尚可，口干饮热水，乏力，大便正常，记忆力差，脉数，涩，重按无力。

每天喝水1000毫升左右，排尿正常上午二次下午二次，晚间1-2次。

六经辩证分析:

胸闷心慌，气短憋闷，双下肢水肿，舌体胖大苔白浊腻，辨为太阴病，水饮内停，内停中焦而上逆，停聚肢体肌肉而水盛津亏不养。真阳亏虚，水饮痰浊盘踞心胸，水饮上逆，中焦阳虚寒湿不运。

病位:里证。

病性:虚证，寒证。

核心病机:真阳虚衰，水饮内停，痰浊寒湿蒙蔽心阳，火不化水，痰浊占据阳位，气机升降失常，蒙蔽心胸。

治法:温中化饮，健运中焦，开胸化浊，温阳祛寒。

辨方证:四逆汤加龙牡，四君子汤，瓜蒌薤白半夏

附子30g，干姜20g，炙甘草45g，党参30g，茯苓75g，白术45g，生龙骨30g，生牡蛎30g，桂枝45g，薤白（酒）30g，瓜蒌30g，生半夏30g，枳实30g

4剂，水2500煮1.5小时，成450毫升，分三次饭后服用

服中药前：

每天早饭前：200毫升温开水，吃拜阿司匹林一片，酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）25毫克 。

饭后降压药一片4毫克坎地沙坦。

下午3点左右25毫克酒石酸美托洛尔。

晚上睡前8点一片阿托伐他订钙。血压138/80mmhg，最高144/87mmhg

每天吃两顿饭。

每天喝1000多毫升水。

开始服中药后老母亲把所有西药都给停了包括降压药，但是血压在第三天开始量的有点高 ，中午服的降压药。

请问老师之前的西药需要全停吗？

还有，服中药前三天大便略微干燥，原来早上排便现在是变下午排便了,今天排便正常,饮食饮水都正常。

今天是服药的第五天。

患者服用后，症状改善，无水肿，气短胸闷明显改善。

二诊:痰浊未化，在原方基础上加上泽泻30克。

三诊:患者家属说，林医生您好！我母亲丘脑出血，每天早上起床患侧都硬邦邦的直，需要活动缓解一下才行。患侧手是软的伸直的，不紧不蜷缩。患侧手可伸可曲，患侧腿痉挛（抽），这些年都不敢让人触碰。其他情况都还好，服药后房颤没有再犯病，挺好的。

守上方加当归20g，白芍30g，葛根60g。

四诊:和上次比较没什么变化，房颤一直没犯病，排便，饮食，睡眠都正常，患侧痉挛改善不明显。

黑顺片20克，炙甘草10克，茯苓30克，龙骨30克，桂枝20克，枳实15克，炒白芍30克，当归尾20克，干姜15克，党参20克，炒白术20克，牡蛎30克，薤白15克，泽泻30克，葛根60克，黄芪60克，丹参30克

水2000毫升，煮成450毫升，煮1.5小时，分三次服用。

五诊:各方面症状比较稳定，无胸闷心悸气短，无水肿。舌像如下:

守上方，微调剂量。

这个患者治疗暂告一段落，从原来明显的冠心病，急性心衰，房颤，中医治疗得以纠正，稳定。

感谢患者家属给予的信任及支持。

该案系久病伤及真阳，损及胃气津液而痰浊水饮互结。病机关键在于阳虚寒饮盛。水饮浊气上逆而出现胸闷、心慌伴气短，水肿等诸症。

《伤寒论》第316条:

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或眶者，真武汤主之，”

该案里外一派寒饮之象，即使有阳明热（舌尖红)也属寒饮瘀血久郁而化的微热，寒饮一化，其热自除。所以主方用真武汤能温真阳而化寒饮，表里寒湿凝聚皆可祛除，患者胸闷明显去白芍。

四君子健运中焦，重用茯苓75克，健中焦而化水湿。

本经:茯苓，味甘，平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥，延年。

中焦脾胃恢复，漩握有序，升降恢复，停滞水饮郁热自然而解，此为后天之本也。

合桂枝加龙骨牡蛎汤，一可调和营卫，二能通阳安心神。虽无神志症状，但心悸病机仍然为水饮逆乱而阴阳精神不交。三可以火伏在其位（用四逆后很多人出现上火的问题)。

桂枝有温通奏理而降逆气之功，龙骨、牡蛎有交通精神，镇惊悸，安心神之效。临床治疗心悸或神志病，不论阴证或阳证，合用桂枝加龙骨牡蛎汤，疗效很好。

饮阻气逆病机，气机当升不升，当降不降，开降反作，饮随气逆。故以真武汤为主方合瓜蒌薤白半夏汤。

胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。（《金匮要略》第九篇第四条）栝蒌实一枚（捣）、薤白三两、半夏半斤、白酒一斗，上四味，同煎，取四升，温服一升，日三服。

行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸。

加用枳实，合桂枝生姜枳实汤之意，具有通阳散寒，化饮下气。

《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治》日:“心中痞，诸逆，心悬痛，桂权生姜枳实汤主之。”此条即水饮浊气冲逆心胸而致心胸疼痛痞闷之证。

方证病机为饮停心下随浊气上逆，心悬痛为寒饮痹阻心脉。生姜质润多汁，温中和胃补津发越水气寒湿。

桂枝温卫通营，通阳除结气而降逆气。

枳实消痞散结助桂枝降逆气。

此方治胸痹心痛胸闷疗效很好。

整个过程，主抓少阴太阴，兼顾水湿痰饮瘀血等标证，疗效满意，明白病机核心是关键。

林佳明，林利城

来自广西钦州的小医师。