孔镜下治疗腰椎间盘突出症的相关技术及运用
以下内容及病例图片均源于医学星文所管属患者资料，支持原创！
腰椎间盘突出症治疗的史上发展技术类别
YESS技术
TESSYS技术
靶点定位技术
PEID技术
椎间孔镜技术背景
经椎间孔脊柱内镜（ PETD）
YESS技术和TESSYS技术
1998年美国Anthony Yeung医生（美国微创学主席）首创YESS技术；
2002年德国Hoogland教授（欧洲微创学前任主席）在YESS技术基础上提出THESSYS技术，使椎间孔镜技术走向成熟；
周跃靶向技术
以突出间盘、狭窄主体为靶点放置工作通道、进行减压。
内镜椎板间入路发展历史
2006年Choi提出了经皮穿刺椎板间技术（PEID技术）
1，局麻；
2，经皮穿刺致椎间盘；
3，椎间盘造影
4，椎板间入路置入通道；
5，内镜下摘除髓核
Choi 经皮穿刺PEID存在的问题穿刺的过程有可能损伤神经根；总的并发症达到20.9%；
内镜椎板间入路发展历史
2006年Rutten首先提出了全内镜椎板间技术
1，经皮穿刺至黄韧带；
2，内镜下逐层切开黄韧带；
3，肩部入路，向内推移神经根；
4，摘除髓核；
基本概念-----Kambin三角
即腰椎“安全三角工作区”
是对出口神经根、下位椎体后上缘与硬膜囊外侧缘之间的区域解剖研究及概念描述。
前界为脊神经，下界为下一椎体上终板，后为上关节突的侧缘(硬膜囊神经根外缘)，其内无明显血管和神经结构
YESS技术
1，将工作通道经过kambin三角直接置入椎间盘内
2，从内到外的技术
3，盘内减压
4，盘外减压
YESS是从内到外的技术！
YESS技术路线：
1，麻醉：1%利多卡因，逐层麻醉
2，体位：俯卧，腰部稍后凸
3，定位：正侧位：椎间盘解剖中心，棘突中线，椎间盘上下终板
4，穿刺点：正位~上下椎弓根中心点连线上；侧位~上下椎体后缘连线上
5，椎间盘造影：碘海醇：亚甲蓝=9:1
6，安放工作套管
7，椎间盘减压
（图文源于医学星文所管属患者资料）
YESS--不足（对进入椎管内的并上下游离的椎间盘碎屑难以奏效）
YESS技术对于脱垂游离型（尤其是1、4区）无能为力
TESSYS技术
经椎间孔进入椎管内直接行突出游离椎间盘摘除、神经根减压松解 (Transforaminal endoscopic spine system)
关键点
1，TESSYS技术关键和创新在于椎间孔成形
2，利用空心环锯、骨钻或磨钻, 去除下位椎的部分上关节突前下内缘骨质
3，工作通道直接置入椎管,完全显露椎管内结构，充分减压
TESSYS技术特点：1，在椎管内处理突出或脱出髓核，显露神经根
2，从盘外到盘内技术
优点:神经根松解的效果显著，是目前广泛使用的技术
缺点:操作难度高；学习曲线较长；易损伤椎管内血管、走行神经根和硬膜囊等，所以对于年轻住院医来说是一项挑战
TESSYS技术路线
1，麻醉及定位 透视后画出：棘突中线，下位椎体上终板水平线，安全线，穿刺路径
2，上下终板呈直线
3，棘突中线：平分，左右对称
4，安全线：侧位，手术节段上关节突连线
（图文源于医学星文所管属患者资料）
安全线
（图文源于医学星文所管属患者资料）
TESSYS技术
1，侧位穿刺针尖位于下位椎体上关节突前下缘
2， 正位穿刺针尖位于下位椎体上关节突尖部
（图文源于医学星文所管属患者资料）
1，穿刺路径 正位：上关节突尖部指向下位椎体后上缘；侧位：上关节突尖2，部腹侧指向下位椎体后上缘
3，距棘突中线 L2/3: 7-9cm
L3/4:8-10cm
L4/5 :11-14cm
L5/S1:10-13cm（当然不是绝对的，只是提供参考，还需主刀医生根据患者具体情况）
用2.0mm克氏针穿刺，不容易改变方向，更容易到达靶点位置
（图文源于医学星文所管属患者资料）
1，椎间孔成形置入导丝，导杆，逐级扩张软组织，用环锯由小到大（4.5mm-7.5mm）打磨椎间孔骨质
2，大多数椎间盘突出可以不做骨成形，但仍需做椎间孔软组织成形，以利放置工作通道
3，目前常用椎间孔成形工具：环锯、骨钻、镜下环锯、骨凿、磨钻、枪状咬骨钳
4，骨质疏松患者，还可用工作通道的舌状面进行切割打磨关节突骨质
各级扩孔环钻行椎间孔成形时，一般不超过椎弓根内缘连线
（图文源于医学星文所管属患者资料）
理想的工作通道
（图文源于医学星文所管属患者资料）
ESSYS技术
1，镜下操作：椎间盘摘除和神经根减压
2，镜下出血处理：射频电极、加大水压、双管注水、暂停操作等待凝血
3，镜下减压的理想状态：完整神经根硬膜囊、神经根腹侧突出髓核完全摘除、神经根随水流自由搏动
（这是当时术中所录制的，不知道能不能打开这个视频，是可以看到完整神经根硬膜囊及神经根随水流自由搏动，令人很舒服的视频）
椎板间入路技术
1，椎管内游离的突出物以及腋下型突出的椎间盘
2，L5-S1高髂嵴；由于椎板间隙宽大，可以不需处理椎板骨质
3，可以劈开黄韧带放置工作通道(不去除黄韧带)完成手术
PEID入点：越往上皮肤切口些许往后
椎板间隙由下往上变小
椎板间隙与椎间盘相关位置，由下往上越不在同一直线
PEID扩大椎板间隙利用套管
利用电动高速磨钻
向侧方寻找上关节突
PEID减压
黄韧带切除
寻找关节突
PEID摘除髓核
1，如果突出大部分在腋下就从腋下；
2，如果大部分在肩上就从肩；
3，如果游离突出椎间盘肩上腋下皆有，先从腋下拿一些再从肩上进入
任何时候一定不要把套管整个放入椎管内，可以只停留在椎板间隙入口（切记）
分享近期手术案例
Case 1
女性，31y 左下肢放射痛；行走困难4周;直腿抬高试验左侧30°（+），加强（+）；右侧（-）
（图文源于医学星文所管属患者资料）
诊断：腰5骶1椎间盘突出症（重度脱出游离）
手术方案技术设计
1，椎间盘脱出主体在腰5椎体中上部
2，穿刺：经上关节突尖部向腰5椎体后上缘
3，成形：用环锯磨除上关节突腹侧，L5椎弓根上缘骨质
4，置管：椎管内、椎体后上缘，探测深度必须达到椎体中份
（图文源于医学星文所管属患者资料，术中）
（图文源于医学星文所管属患者资料，游离的椎间盘组织）
左图术前 右图术后
当时做完孔镜后立马让患者做直腿抬高试验，效果非常不错，患者满意
术后复查MR
Case 2
女性，41Y，右侧下肢放射痛；麻木乏力
诊断：L4/5椎间盘游离脱垂（1区）
术中C臂所示
孔镜下取出游离椎间盘组织
术后MR复查
以上图文及病例都来自医学星文管属患者资料，切勿转用
椎间孔镜也许是上帝献给腰椎间盘突出症保守治疗失败患者最好的礼物👍
欢迎大家批评指正，互相学习