同时患有 COPD、哮喘怎么办？4 步搞定诊治问题 l GINA 2021 解读

2014 年 GINA 和 GOLD 相继推出了哮喘--慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（asthma‑COPD overlap syndrome，ACOS）这个概念，是指同一患者同时具备哮喘与慢阻肺的多项临床特征。
2017 年起 GINA 和 GOLD 指南进行重大修订，直接放弃 ACOS 这个概念，取而代之的是「哮喘和 COPD 重叠（ACO）」，强调不是综合征，而一种重叠，这种描述更有利于对此类患者的关注与个体化治疗。
ACO（哮喘 + 慢阻肺）是指患者同时具有哮喘和慢阻肺相关的临床特点，表现为持续性的气流受限。ACO 并不少见，在哮喘及 COPD 人群中 ACO 的患病率在 15%～32%[1][2]。
ACO 患者症状负担更严重，急性加重更频繁，生活质量更差，肺功能下降更快，死亡率更高，消耗的医疗资源更多。

定义与描述

哮喘是一种异质性疾病，其特征是慢性气道炎症。有反复呼吸道症状史，如气喘、气短、胸闷与咳嗽，可变的气流受限。（GINA 2021[3]）
COPD 是一种常见的可防可治的疾病，其特征是持续的呼吸道症状与持续的气流受限，病理学改变为气道或/和肺泡异常，通常是由毒性颗粒或气道的明显暴露与宿主因素（包括肺发育异常）所导致的。（GOLD 2021[4]）
哮喘-COPD 重叠（ACO、哮喘 + COPD）不是单一的疾病，用于描述一些发病机制各异的临床表型[3]，ACO 患者有持续的气流受限，同时符合哮喘与 COPD 的一些临床特征。

ACO 的诊治的 「 四步法 」

2016 年中国 CAP 诊治有「6 步法 」，而 GINA 2021 建议 ACO 的诊治分 4 步走：
第一步：病史与临床评估
病史与呼吸症状的特点（可变性和/或持续性）
哮喘诊断史，幼时和/或目前诊断
暴露史：烟草和/或其它 COPD 风险因素暴露。
区分哮喘与 COPD 有时很困难，特别是在一些吸烟及老年患者中，他们可能同时具备哮喘与 COPD 的特征。区分哮喘与 COPD 的最有帮助的临床特征及相应的推荐治疗可参见表 1。
表 1 哮喘和/或 COPD 患者的初始治疗达标
同时也应注意鉴别诊断，如支气管扩张症、慢性支气管炎、肺纤维化等。
第二步：肺功能检查以确诊

肺功能是 ACO 诊断的关键，ACO 常表现为：

  • 持续的气流受限

  • 可变的气流受限

慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021 年修订版）[5]：肺功能检查是目前检测气流受限公认的客观指标，吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC < 70% 是判断存在持续气流受限，诊断慢阻肺的肺功能标准。
支气管哮喘防治指南（2020 年版）[6]：支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后 FEV1 增加 > 12%，且 FEV1 绝对值增加 > 200 ml）提示气流受限可变。
哮喘、COPD 与 ACO 的肺功能特点可参见表 2。
表 2 哮喘与 COPD 的肺功能检查
第三步：启动初始治疗
ACO 应按哮喘治疗，ICS 是关键，未控制的哮喘可预防发病与死亡，而所谓 「 轻微症状 」 的患者仍有危及生命的急性发作风险。基于症状严重程度与不良事件（如肺炎）风险，ACO 患者应予低-中剂量 ICS 作为初始启动治疗。
有哮喘特征的患者不应单用 LABA 或/和 LAMA 而无 ICS，有研究表明与单用 LABA 相比，ICS/LABA 联合治疗的住院与死亡风险更低 [7]。
对于哮喘患者，我们需进一步了解是否有吸烟或生物燃料接触史，是否存在不可逆的气流受限、弥散功能下降、肺气肿等，以识别有无 ACO 存在。
对于慢阻肺患者，我们应关注有无过敏病史、支气管舒张试验强阳性、血/痰 EOS 增高、血清总 IgE 或特异性 IgE 升高、FeNO 升高等，若有这些病史或检查结果阳性，即使未达到现行的 ACO 诊断标准，也建议加用 ICS 治疗，使患者从中获益。 [8]
第四步：转诊检查
出现以下情况时应转诊以进一步诊断评估：
经治疗后仍持续有症状和/或有急性加重；
诊断不确定，需要进一步鉴别诊断，如支气管扩张症、结核后疤痕、细支气管炎、肺纤维化、肺高压、心血管病与其它引发呼吸症状的疾病；
怀疑哮喘或 COPD 但症状不典型，或合并有其它疾病的症状体征（如咯血、明显消瘦、盗汗、发热、支扩体征或有其它结构性肺病），这些情况下应早期转诊而不是早期试验性治疗；
怀疑有慢性气道疾病但哮喘与 COPD 特征很少；
患者的共患疾病可能影响气道疾病的评估与管理；
根据 GINA 与 GOLD，治疗期间出现问题也应转诊。
用于鉴别哮喘与 COPD 的特异性检查项目摘要可参见表 3。
表 3 用于鉴别哮喘与 COPD 的特异性检查项目

总结

  1. ACO（哮喘 + COPD）是指患者同时具有哮喘和慢阻肺相应的临床特点，表现为持续性的气流受限；

  2. ACO 患者症状负担更严重，急性加重更频繁，生活质量更差，肺功能下降更快，死亡率更高，消耗的医疗资源更多；

  3. 目前 ACO 还没有统一诊断标准，应积极从哮喘、慢阻肺两组患者中识别 ACO 患者，规范化、个体化治疗，进而改善预后；

  4. ACO 应按哮喘治疗，ICS 是关键，不应单用 LABA 和/或 LAMA。

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参考文献：

1.    Gibson PG, McDonald VM. Asthma-COPD overlap 2015: now we are six. Thorax 2015;70:683–91. doi: 10.1136/thoraxjnl-2014-206740.

2.    Kendzerska T, Sadatsafavi M, Aaron SD, To TM, Lougheed MD, FitzGerald JM, et al. Concurrent physician-diagnosed asthma and chronic obstructive pulmonary disease: A population study of prevalence, incidence and mortality. PLoS One 2017;12:e0173830. doi: 10.1371/journal.pone.0173830.

3.    Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention: update 2021[EB/OL]. [2021-04-26]. http://www.ginaasthma.org/.

4.    Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(2021 REPORT)[EB/OL]. [2020‐11‐17]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports/.

5.    中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组; 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会; 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2021 年修订版). 中华结核和呼吸杂志 2021:170–205.

6.    中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2020 年版). 中华结核和呼吸杂志 2020:1023–48.

7.    Louie S, Zeki AA, Schivo M, Chan AL, Yoneda KY, Avdalovic M, et al. The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome: pharmacotherapeutic considerations. Expert Rev Clin Pharmacol 2013;6:197–219. doi: 10.1586/ecp.13.2.

8.    戴元荣, 葛翔挺. 支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠精准诊断之探索. 中华结核和呼吸杂志 2019;42:176–8.

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