跟诊学习日记：从几个方证单元说起
作者：付雷
单位：长春市中医院
一、小半夏汤
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第28条：呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。
《金匮要略·黄疸病脉证并治》第20条：黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第12条：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。
条文中论及呕吐，心下痞，哕，谷不得入，皆心下有痰饮故也，或痰饮上逆，或痰饮阻滞气机，故取半夏降逆止呕，生姜温中逐饮。本方加茯苓，即小半夏加茯苓汤，治小半夏汤而有茯苓证者，不但心下痞，膈间有水，还兼有眩晕或小便不利，或烦或悸者。马家驹老师常说，“病痰饮者，当以温药和之”的代表方就是小半夏加茯苓汤。此方加厚朴，苏叶，即半夏厚朴汤，治外邪里饮，痰气互结。加陈皮，甘草，即是二陈汤，常见冯老于半夏厚朴汤的基础上，适证选用陈皮、甘草、杏仁、桔梗、枇杷叶等，治疗太阳太阴合病的咳嗽。
二、生姜半夏汤
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第21条：病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。
生姜半夏汤，取大量生姜汁与半夏同用，加强了温中止呕的力量，适用在小半夏汤的基础上，见痰饮更重，呕恶甚者，马老师课程里讲说，欲取生姜汁一升，那么生姜的用量是远远大于一升的。
三、半夏干姜散
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第20条：干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。
此小半夏汤重以干姜易生姜，温中力量更大，偏于里虚寒者。
四、半夏干姜人参丸
《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第6条;妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。
胡老注解：妇人妊娠恶阻剧甚，服其他治呕药而呕吐还不止者，宜干姜半夏人参丸。
五、甘草干姜汤
《伤寒论》第29条：伤寒，脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》第5条：肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷。必眩、多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已，渴者，属消渴。
甘草干姜汤的作用主要在于条文中的“以复其阳”，温中逐饮，缓急生津，也为四逆辈的基础方，常用于里虚寒的太阴病，厥阴病中。
六、生姜甘草汤
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》附方(三)：《千金》生姜甘草汤：治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。
参姜草枣四味药，也被称之为仲景四君子汤。是伤寒论中健胃生津液的主要组成，其加减变幻在众多方剂之中，尤为多见。或虚寒、或虚热、或防止发散与泻下太过、或取一味、或取两味、或取三味、或四味同用，几乎涵盖了六经。
七、大黄黄连泻心汤
《伤寒论》第154条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。
此心下痞，为热邪所致，未与有形邪实相结，故按之不痛而濡，故以麻沸汤渍之，苦寒清热除痞又不至于大泻下。
几个方证单元复习过后，再来看半夏泻心汤的条文。
《伤寒论》第149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
原具备小柴胡证的病人，应以小柴胡汤治之，但医者不察，用了巴豆类泻下药。
1、误下以后，仍然存在小柴胡汤证，那仍然与小柴胡汤，可能出现战汗，病遂解的情况。
2、小柴胡汤证误下以后出现了变证，心下这块，或按之石硬，或满而硬痛，或从心下至少腹硬满而痛，不可近者，那属于实热结于里之阳明病，大陷胸汤方证。
3、小柴胡汤证误下以后出现了变证，心下这块，觉得痞满堵塞，胀闷但不痛，或有微痛，此为痞，也没有胸胁苦满了，小柴胡汤不中与之，半夏泻心汤主之。实则小柴胡汤去柴胡加黄连，以干姜易生姜。于此可见三方之鉴别点。
观半夏泻心汤之组成，似有几组用药方向。
第一、误下而致的胃虚（但不仅限于误下而致，本质是有胃虚）以人参所主的胃虚邪乘，心下痞硬。如理中汤，桂枝人参汤，厚姜半甘参汤，四逆加人参汤等。
第二、以芩连所主的热痞。从泻心汤变化而来，因为入煎剂，便去了大黄。苦而泄热，向下降之，故方证中可见近似阳明热扰的表现。即热证，实则是病位在半表半里的热。
第三、以甘草干姜汤温中祛寒，故方证中可见近似太阴病的表现，即寒证，实则是病位在半表半里的寒。
第四、以人参，大枣，甘草组成，健胃生津，甘缓补虚。既有前线战士冲锋陷阵，亦有后勤战士巩固后方。故方证中可见胃虚津液不足等表现，即虚证。
第五，以干姜半夏散所主的，辛以散结，降逆止呕，因势利导，故方证中可见胃虚生饮，作呕的表现。本方与人参相伍，即干姜人参半夏丸，治呕吐甚而心下痞硬者。
故半夏泻心汤方证中含有虚，实，寒，热，饮。以方中诸方证单元补虚泻实，温寒清热，健胃生津。也就是马家驹老师在书中所谓的辛开苦降甘调。
陈雁黎先生云：“干姜半夏黄连黄芩与干姜细辛半夏五味子，此两大配伍为消化呼吸两大系统经典组合的主力军。”
接着仲圣示人以半夏泻心汤的加减法，使学生们领悟观其脉症，知犯何逆，随证治之的大法。
甘草泻心汤：如比半夏泻心汤证中气更虚者（屡经误下）加甘草至四两缓其急迫，（如在栀子豉汤证基础上见少气者，加甘草成栀子甘草豉汤。）以心下痞硬（比半夏泻心汤的心下痞要重）下利数十行，完谷不化，干呕心烦为着眼点。（或口舌糜烂，前后阴溃疡属于狐惑病者）
生姜泻心汤：如痰饮更重，嗳逆甚者。加生姜四两，成小半夏汤。干姜从三两减至一两。治心下有水气，肠鸣下利，但呕吐重于下利，心下痞硬，干噫食臭。
1、如有阳明热盛者，可适证加入生石膏。
如胡老一则医案。 程某，女性，33岁，病历号37488，1967年3月7日初诊。原有肝炎，近1个月来恶心纳差，心下痞满，腹鸣便溏，舌糜且痛，苔黄，脉细弱。
证属上热下寒，治以苦辛开降，与半夏泻心汤：
半夏12克，党参10克，黄芩10克，黄连6克，干姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，生石膏45克。
结果：药服3剂证愈。
2、如胸满，腹胀纳差，小便不利或眩悸者，可加茯苓，陈皮，枳实，即合用了茯苓饮，增加温中化饮的力量。如跟诊马家驹老师时的一则医案，具体如下：
患者：刘某
性别：男
年龄：38岁
初诊时间：20201121
主诉：失眠
病史：尿常规潜血++
刻下症：眠差易醒，脸上痤疮，头上起痘，纳差，有食物停滞感，腰凉，腰疼，大便干稀不调，四逆，口干，无明显口苦，口气重。易疲劳，精神差，记忆力差，胸闷气短，胃胀，心下发堵，口中黏腻不爽，不敢贪凉，食则胃胀。
舌体胖大，苔腻，边有齿痕。脉沉细弱。
方：
姜半夏15 黄连6 黄芩10 干姜6
大枣10 党参10 炙甘草6 生白术18
茯苓30 陈皮30 枳实10 合欢花15
七剂。
3、如胸中烦热与气逆，加降冲逆的桂枝，或增量黄连，即合用了黄连汤，跟诊冯老时记录的一则医案，具体如下：
患者：滕某
性别：女
年龄：52岁
时间：20201204
主诉：腹泻
病史：糖尿病
刻下症：腹泻6-7年，日三四行。胃冷，腹凉，肠鸣，口干口渴，上半身烘热汗出，盗汗，汗后易冷，纳可，小便频数，无夜尿，脖颈后疼痛，手足觉热，眠可，脚掌湿疹，发红脱皮作痒。苔白，脉细。
方：
炙甘草6 炮姜10 党参10 姜半夏15
黄芩10 黄连5 桂枝10 赤小豆15
当归10
自加大枣4枚，七剂。
4、如里虚寒甚，机能沉衰者，可增干姜加附子。
5、……
如此，我通过学习几个小方证单元，对于理解三泻心汤，甚至于举一反三学习其他方剂，都有着积极的作用，伤寒论中如此的方证单元还有很多，如桂枝甘草汤、芍药甘草汤、麻黄甘草汤、大黄甘草汤、泽泻汤、桔梗汤、枳术汤等等等，这些小的方证单元，娄绍昆先生与费维光先生称之为“方基”，在其著作中，多有论述，这无疑是学习伤寒论方剂其中一个很好切入点，学习中医任重而道远，我将上下而求索。