刘渡舟讲伤寒12：各 论9-（25、26、27）条
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刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
各 论
辨太阳病脉证并治法上
太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（25）
这条是讲病重药轻的时候可以用针药并用之法。
对于太阳中风，应该用桂枝汤治疗。“初服”就是服第一次药，服完以后仍然是啜粥，温覆取汗。如果没有发出汗，风邪不解，就应当按照前法服第二次药。现在服第一次药后，不仅没有见到汗出病减，反而出现了烦热更重的症状。烦者，热也。“反烦不解”，就是说反而热势更重。，既然是太阳中风，用桂枝汤治疗本来是正治之方，为什么吃了桂枝汤后病势反而加重了呢？这是因为在经之风邪壅盛，而桂枝汤的药力比较轻，服药以后不仅没有发出汗，反而增加了风邪的势力。
针对这种情况，就不能再照原法给药，而应该在服药之前先针刺风池穴与风府穴。这两个穴位对于疏通经脉，发散风邪有非常卓越的疗效，刺之可开太阳经气之闭塞，泄太阳经中的风邪，削弱在经邪气的势力。然后再服桂枝汤，啜粥，温覆取汗。
这一条提出的针药并用之法，可说是法中之法。在论述了药后不汗出之后，下一条接着论述药后大汗出。
服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（26）
桂枝二麻黄一汤方：
桂枝一两十七铢，去皮 芍药一两六铢 麻黄十六铢，去节 杏仁十六个 生姜一两六铢，切 甘草一两二铢，炙 大枣五枚，擘
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。
这一条论述服桂枝汤大汗出后出现两种不同情况的证治。
服桂枝汤后，发汗应该“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。如果汗不得法，造成大汗出，不仅病不能消除，还可使疾病发生变化。“脉洪大者”，指脉由浮缓变成洪大。如果脉虽变但证未变，提示太阳中风证仍然存在。如果脉变洪大，证见烦渴，则属大汗后阳明津伤，表热入里。现在是证不变而脉变，说明这种洪大脉是药后大汗，阳气仍盛于外，即所谓“其气上冲”的表现，故仍可用桂枝汤如前法。太阳中风，大汗出，脉洪大，容易被误认为是白虎汤证，误就误在只见脉而不见证，片面地看问题。当太阳中风证候未变之时，过早地使用白虎剂，可以使太阳风邪郁遏而发生坏病。故临证一定要脉证合参，全面掌握病情，才能克服片面性。
还有一种情况，病人服桂枝汤大汗出后，出现有如疟疾一样的恶寒发热，一天发作两次的证候，也就是所谓的“一日再发”，这说明营卫之间尚有小邪未解，但是比桂枝麻黄各半汤证的一日二三度发的情况又稍稍轻些，而且已经是大汗出之后，因此用桂枝二麻黄一汤，调和营卫，兼祛小邪。
从这个方子的组成可以看出，它与桂枝麻黄各半汤的药味相同，只是剂量更轻，取桂枝汤原剂量的十二分之五，麻黄汤原剂量的九分之二。方中调和营卫力大而发汗力更小，对大汗出后微邪不解非常适宜。桂枝二麻黄一汤与桂枝麻黄各半汤在临床都可治表有小邪而见烦热、身痒的病证。一般来说，凡是有表邪见无汗而身疼痛者，当用麻黄汤发大汗；身不痛而痒者，那就不可大汗，而宜用此两方之小汗法。这两个方证，寒热交作，其形似疟，但并不是疟疾。不过，后世用桂枝汤治疟的思想却由此发展而来。
下一条讨论服桂枝汤大汗出后的第三种情况。
服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（27）
白虎加人参汤方：
于白虎汤方内，加人参三两，余依白虎汤法。
这一条论述服桂枝汤太汗出后伤津耗气而邪热内传阳明的证治。
太阳中风，服桂枝汤是正确的，但服汤后因汗不得法而导致大汗出。前一条大汗出虽脉变洪大，但证不变，故其治法亦不变，仍用桂枝汤如前法。这一条脉变洪大而证见“大烦渴不解”，说明表证已无，却由于大汗后伤了胃中津液，导致胃中干燥，阳邪内陷于阳明气分。胃热扰心，故大烦；气津两伤，气不化津，故口渴严重而且喝水不得解其渴；里热蒸腾，“阳明脉大”，故脉见洪大；如兼热盛而且气阴受损伤，故洪大之脉按之反出现芤象。针对这种情况，应该用白虎汤清阳明气分之热，加人参益气生津以治烦渴。
这一条是由于服桂枝汤助热伤津，导致大汗出而大烦渴，转为阳明里热，气阴两伤的白虎加人参汤证。相比而言，桂枝加附子汤证是因为误服麻黄汤大汗出后，导致漏汗不止，阳虚不固。一般说来，用桂枝汤发大汗后多易伤阴；用麻黄汤发大汗后多见亡阳。临床虽不绝对如此，但也应该加以注意。如果我们把“初服桂枝汤，反烦不解”；“服桂枝汤，大汗出，脉洪大”；“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解”这三条联系起来对比分析，就可以从所列举的服桂枝汤后出现的病情变化，以及所提出的辨证要点及处理方法中，体会出张仲景的辨证论治精神，这是值得我们很妤地学习和研究的。
未完待续
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