指南针┃PBLD：产科临床管理指南胎膜早破(上)-即时更新 / 开普饭

产科临床管理指南之

胎膜早破-即时更新

【NO. 172】

2016年1月有个产科临床管理指南【NO.160】

是讲胎膜早破的，怎么处理好两个指南的关系？

答：2016年10月，美国妇产科医师学会(ACOG)发布了胎膜早破指南更新建议，替代2016年1月发布的NO.160号指南

这份更新的管理指南和NO.160版本

有什么本质区别？

答：本文回顾了当前最新证据并为胎膜早破的临床管理提供循证指导。更新的部分包括：根据孕龄的不同，考虑产前使用糖皮质激素促胎肺成熟、晚期早产的处理以及抢救的时机。

病例1

26岁南美孕妇，P 0121 ，既往第一胎孕29 周早产，有2次早孕流产史。此次妊娠孕 27 周自然破膜，每5分钟一次宫缩，阴道内诊检查宫颈口没有扩张。，无发热，，血常规中白细胞数较正常值高一点，羊水指数(AFI) 是4cm，胎儿心跳正常。

第一阶段病人开始用硫酸镁24 小时，倍他米松12 毫克肌注，共2次；应用氨苄青霉素7天，第2天情况稳定下来之后，发现阴道白带增加，使用克林霉素霜涂抹阴道，减少胎儿感染的机会。第二阶段是胎儿的监测，包括白细胞数、宫缩、胎心和羊水量。常常有短暂的胎心不正常，但是比较早产的不良结果和短期胎心不正常或是羊水不足，只要不正常的情况不会恶化，并且能恢复到正常，继续监测以增加胎儿成长的机会。

最后孕妇于孕33 周自然临产并顺产。

病例2

33岁黑人孕妇，体重105kg，P0020，既往有2次早孕人工流产史。此次妊娠孕29 周自然破膜，每3分钟一次宫缩，宫颈口扩张1cm，血压在孕18周后慢慢增加，住院后血压130-150/90-100，但是尿常规和肝肾功能都是正常范围。

第一阶段给病人硫酸镁和倍他米松治疗，22小时后发现病人有阴道流血，宫缩强度虽然不像入院时那么强，但是仍然每2分钟有宫缩，胎心变异消失，担心胎盘早剥，故应用硫酸镁24小时停止后，宫缩加剧，流血也增多，胎心开始有减速，宫颈口开大2cm，考虑可能胎盘早剥，立即剖宫产分娩，手术中发现胎盘剥离面积达25%。

1,为什么要关注胎膜早破？

答

在美国，早产占所有分娩的12%[1,2]，是引起围产儿发病和死亡的一个主要原因[3]。而美国未足月胎膜早破的发生概率大约占所有妊娠的3%。针对足月和未足月胎膜早破孕妇的临床评估及治疗的最佳方案，目前仍存在争议。

2,胎膜早破后需要马上引产吗？

答

问题不是那么一概而论的，胎膜早破的处理取决于孕龄和权衡分娩与期待治疗的相对风险利弊(例如：感染、胎盘早剥、脐带事件)，下面通过回顾目前对这种状况的了解，根据现有的基于结局的临床研究证据，提供实践指南。另外也提供了基于共识和专家意见基础上的指导方针。

3,这两个病人胎膜早破了吗？

答

是。胎膜早破的定义是临产前发生胎膜破裂。在孕37周前发生的分娩前胎膜破裂被称为未足月胎膜早破。

4,为什么临床需要关注胎膜早破？

答

临床处理受孕龄及并发因素(如临床感染、胎盘早剥、产程或不安全的胎儿状态)的影响。对胎膜早破患者进行恰当的评估、咨询和护理取决于准确的评估孕周和对产妇、胎儿和新生儿风险的认知。

5,足月孕产妇的胎膜是怎么破的？

答

足月的孕产妇胎膜破裂是由胎膜正常的生理性弱化和子宫收缩力所引起的。

6,病例1的胎膜早破和感染的关系是因还是果？

答

未足月胎膜早破可能由一种或多种病理机制导致[4,5]。羊膜腔感染已被证明常与早产胎膜早破有关，尤其是在孕早期[6]。从时间顺序看，病例1更像是感染所致的胎膜早破。

7,病例2的早产临产和胎膜早破有关吗？

答

有未足月胎膜早破病史也是导致随后的妊娠发生早产和未足月胎膜早破的一个主要危险因素[7,8]。未足月胎膜早破的其他危险因素与自发性早产相似，包括宫颈管长度短、孕中期及孕晚期出血、低体重指数、低社会经济地位、吸烟和使用非法药物 [9-12]。虽然这些危险因素中的每一个均与未足月胎膜早破相关，但未足月胎膜早破的发生常常并没有明显的原因。病例2的孕妇有早产史，或许这就是她胎膜早破的原因。

8,足月胎膜早破后应在多少小时后分娩？

答

足月胎膜早破的发生概率约为8%，自发性临产和分娩往往很快地随之而来。一项大规模的RCT研究表明，采取期待疗法的足月胎膜早破妇女，有一半在破膜5小时内分娩，约95%在28小时内分娩[13]。

9,孕妇发生胎膜早破后，我们应关注的重要临床问题是什么？

答

足月胎膜早破母亲的并发症最重要的是宫内感染，其风险随着破膜时间的延长而增加。

10,病例1未足月胎膜早破6周后才分娩，这正常吗？

答

无论何种产科管理或临床表现，至少有一半的未足月胎膜早破患者在1周内分娩[5]。

胎膜破裂后至分娩的时间长短与胎膜破裂的孕龄呈负相关[14]。还有50%的病人，并不在1周内分娩，病例1就是一个例子。

11,病例1胎膜早破后，会自然停止并恢复羊水吗？

答

在自发性未足月胎膜早破后，可能会发生羊水停止泄漏、羊水量恢复正常的情况，这种情况往往预示良好的结局[15]。

12,病例1的感染和病例2的胎盘早剥在胎膜早破孕妇中多见吗？

答

在未足月胎膜早破的妇女中，临床上明显的宫内感染发生率大约为15–25%[16]，产后感染发生率大约15–20%。孕期越早，感染的发生率越高。胎盘早剥发生于2-5%的未足月胎膜早破[18,19]。

13,胎膜早破最关键的问题是什么？

答

未足月胎膜早破对胎儿最显著的风险是早产儿并发症。据报道呼吸窘迫是早产最常见的并发症[20]。脓毒症、脑室出血和坏死性小肠结肠炎也与早产相关，而在近足月胎膜早破中则较少发生。有宫内感染的未足月胎膜早破会增加胎儿神经发育迟滞的风险[21,22]，未足月胎膜早破的胎龄越早越会增加新生儿脑白质损伤的风险[23]。然而，还没有数据表明胎膜早破后立即分娩可以避免这些风险。感染和脐带事件可造成胎儿死亡(未足月胎膜早破发生后，产前胎儿死亡率为1-2%)[24]。

14,这两个胎膜早破病例的婴儿能否存活？

答

不能存活的未足月胎膜早破发生概率不到1%。与未足月PROM相关的新生儿死亡和发病率随着破膜后期待治疗的时间延长和更成熟的胎龄而降低[25]。一项对妊娠14至24周未足月胎膜早破的调查发现，死胎和新生儿死亡的发生率大致相等。与妊娠22周前的胎膜破裂相比，妊娠22周后胎膜破裂期待治疗的胎儿存活率大大改善了(分别为14.4％和57.7％)[26]。

15,这些都是研究别人得出的结论，对这两个产妇具体怎么判断?

答

大多数针对妊娠中期和低存活胎儿胎膜早破的研究是回顾性的，只包括期待治疗案例。因此，由于选择偏差，可能高估了生存率。存活数据也可能会因所在的分娩机构而异。

16,低存活胎儿胎膜早破妇女有哪些问题需要顾及？

答

低存活胎儿胎膜早破妇女的严重并发症包括宫内感染、子宫内膜炎、胎盘早剥、胎盘滞留[26]。尽管很少发生，低存活胎儿胎膜早破期待治疗中可能发生威胁孕妇生命的感染。产妇败血症发生率约为1%[26]，曾有因感染而导致产妇死亡的病历报道。

17,中期妊娠的未足月胎膜早破一般几周后分娩？

答

发生在中期妊娠的未足月胎膜早破期待治疗的时间相比发生于晚期妊娠阶段的更长。然而，40-50％的低存活胎儿胎膜早破的产妇将在破膜后第1周内分娩，约70-80％将在破膜后2-5周内分娩[26-28]。

18,胎膜早破胎儿死亡最主要和什么并发症相关？

答

是肺发育不全。其发生率在不同报道中差别很大，但很可能在10-20％之间。肺发育不全与高死亡率相关[26]，但在妊娠23-24周后发生的胎膜早破[29]，很少导致胎儿死亡。大概是因为这一阶段的肺泡增长已足以支持出生后的发育。当胎膜破裂发生在妊娠早期时，低残余羊水量是肺发育不全的主要决定因素[30,31]。

19,胎膜早破会导致胎儿畸形吗？有哪些畸形？会痊愈吗？

答

长期羊水过少可导致胎儿畸形，包括波特貌(例如，低耳、内眦赘皮)和肢体挛缩或其他定位异常。报告的发生率差别很大(1.5 - 38%)，但很多骨骼变形的问题经过出生后的生长发育和物理治疗可以痊愈[26,32]。

临床注意事项和建议

指南针(中)，敬请期待

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中文引用｜龙伟，王芸，胡灵群，俞国贤，蔡贞玉. PBLD-ACOG胎膜早破临床处理指南（上）. 【J】 NPLD-GHI. 2017 May 12; 4(5):12

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