肾功能不好的痛风患者，该如何用药？

肾脏是除了骨关节之外高尿酸血症最常损害的靶器官，血尿酸水平越高，对肾脏的危害越大，因此，痛风病人的肾脏比一般人更容易受「伤」。我们之所以要严格控制血尿酸，「保护肾脏」是其中的一个重要目的。

降尿酸药物就像一把双刃剑，一方面，它可以通过降低血尿酸水平来保护肾脏，另一方面，一旦选用不当，反过来又会加害于肾脏。因此，痛风病人在选用药物时，一定要格外「肾」 重，避免因用药不当导致「药源性肾损害」。

下面，我们就来重点谈谈痛风性肾病（简称「痛风肾」）的药物选用问题。

「痛风肾」患者如何选择止痛药？

痛风急性发作期的治疗主要是消炎镇痛、缓解症状。常用的药物主要有三种：秋水仙碱、非甾体类消炎药（如塞来昔布、依托考昔、布洛芬、双氯芬酸钠等）和糖皮质激素（如泼尼松），前两者属于一线用药, 一般作为首选。

但是，当痛风患者有严重肾功能不全（eGFR＜30 ml/min）时，须禁用对肾脏有损害的秋水仙碱和非甾体类消炎药, 改用激素治疗，如泼尼松或者甲泼尼龙，每天 4～6 片，时间不宜长，服用一周即可。激素对肾脏无损伤, 短期服用比较安全。在应用激素期间，要注意保护胃粘膜、补钙、补钾，注意监测血糖及血压，并酌情对症处理。

「痛风肾」患者如何选择降尿酸药？

痛风缓解期（也叫发作间歇期）的治疗主要是降低血尿酸，保护关节及肾脏，预防再次复发。临床常用的降尿酸药物包括苯溴马隆、别嘌呤醇和非布司他，下面，我们就来谈谈痛风性肾病患者应如何选用这些药物。

1. 苯溴马隆    

该药主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收、促进尿酸的排泄发挥降尿酸作用。由于它主要通过肝脏代谢排出，仅 6% 代谢产物经过尿道排出，因此，即便是严重肾功能不全患者也可使用，无需担心药物在体内蓄积。

但是，考虑到如果病人肾小球滤过率太低，经肾小球滤过的尿酸将明显减少，由此会使苯溴马隆的降尿酸效果大打折扣，因此，苯溴马隆比较适合于无尿路结石、肾小球滤过率（Ccr）＞30 ml/min 轻中度肾功能不全的痛风患者，当肾小球滤过率（Ccr）＞60 ml/min 时，无需减量，每日 50～100 mg；当肾小球滤过率（Ccr）＜60 ml/min 时，推荐 50 mg/日。

用药期间，每日饮水不少于 1500～2000 ml（注意：对于慢性肾脏病水肿的患者应适当控制入水量），防止尿路结石形成，用药前 2 周可服用碳酸氢钠片或枸橼酸合剂，使尿 PH 值维持在 6.2～6.9 之间。

2. 别嘌呤醇    

属于抑制尿酸合成的药物。一般建议小剂量（100 mg/日）起始，逐渐增加至维持量，一般不超过 300 mg/日，分 2～3 次口服，最大允许剂量为 600 mg/日。

对于肾功能不全患者，可根据肾小球滤过率（eGFR）调整别嘌呤醇剂量。当 eGFR 在 15～60 ml/min（相当于 CKD 3～4 期）时，别嘌醇应减量，推荐剂量为 50～100 mg/d；当 eGFR＜15 mL/min 时（相当于 CKD 5 期），别嘌醇应禁用。

3. 非布司他   

是一种强力抑制尿酸合成的新型降尿酸药物，一般推荐剂量为 40 mg，每日 1 次。该药主要在肝脏代谢清除，对肾脏影响甚小，轻中度慢性肾功能不全（GFR＞30 ml/min）患者无需调整剂量；即便是重度肾功能不全（GFR＜30 ml/min），也可减量（20 mg/天）服用。

由于非布司他降尿酸作用较强，通常只需 10～40 mg/日便可使血尿酸水平控制达标，一般不需要大剂量服用。因此，非布司他是治疗高尿酸血症合并肾功能不全患者的理想之选，尤其是对苯溴马隆有禁忌（慢性肾脏病 3～5 期、尿路结石等患者）、对别嘌呤醇过敏或不耐受的痛风患者，可以换用非布司他。

临床上，许多痛风患者都存在不同程度的肾脏损害，一旦用药不当，很有可能会肾功能恶化。因此，在治疗药物的选用上，一定要事先做肾功能评估，根据患者肾小球滤过率，同时结合患者高尿酸的发生机制（合成增加型？排泄减少型？混合型？）以及有无泌尿系结石，来决定选择何种降尿酸药物以及使用多大剂量。

策划 | 静姝

首发 | 内分泌时间

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