淋巴瘤（九）

这期接着介绍淋巴结的血流走行对鉴别诊断的价值。浏览文献，血流分型有很多种分类法，由于不同年代的仪器对探查血流的敏感度不同，不同研究中涵盖的病种及样本数量有别，当然，扫查技巧及耐心对显示血流走行也有影响，更重要的，还是各个研究者对各型概念的界定也各异，因此其对鉴别诊断的敏感性和特异性就差异很大。这里介绍的分型，以及对其定义的界定，是我参考了文献的基础上，根据自己多年来的工作体会而做出的，只是一家之言，仅供参考。

若把上期介绍的的门型血流作为I型，在一个比较苛刻的定义下，符合该条件对除外恶性淋巴结就非常可靠。假设，淋巴瘤病例就诊足够早，淋巴结原有的微动脉还未破坏，新生血管还未形成时，可能出现门型血流进而与良性淋巴结混淆，但这是理论上的可能性，实际概率极低。多数情况下出现的假阳性是由于对门型血流解读的差异造成的。

比如：看这样一例淋巴瘤的血流分布声像图：

图1淋巴瘤声像图（引自Cancer Imaging. 2008; 8(1): 48–56）

在图注中，原文作者把长箭头所指的树枝样分布的血流界定为门型（红色），而把短箭头所指的血管称为周围型。这是一种比较宽泛的定义，因为很难说图中数条红色血管一定是由同一条主干（微动脉）发出的，若非如此，则有了新生的滋养动脉，因而就不是本文界定的门型血流。因为之前我们提到淋巴瘤的生长一般遵循由内而外的规律，如下图所示，灰色区代表肿瘤组织，细箭头为新生血管，粗箭头为残存的微动脉。当一个早期淋巴瘤病灶接受超声检查时，有可能出现双重的（或是多重的）树枝样分布的动脉，按此理论，图1中长箭头所指的数条粗大血管不见得就是来源于同一条主干，这样界定门型血流就会出现假阳性。

2淋巴瘤生长示意图，肿瘤组织由内向外蔓延（转引自J Ultrasound Med 2002，21:403–408，该发现最早见于发表于Virchows Arch 1984; 403: 257–270的免疫组化研究）

且看下面我自己随访的一例淋巴瘤病例的声像图：

图3  早期淋巴瘤灰阶及血流声像图

上图中，如果描述成：“淋巴门结构清晰，CDFI可探及门型血流”，这应是典型的反应性增生的表现。灰阶上的“结构正常”的界定在上上期已经介绍过，淋巴门因为边缘呈锯齿状（或称为虫噬样）而“存疑”，看右图的血流分布呈树枝样，以往很多文献就把这类放射状的分布（radially  aligned  vascularity）界定为门型血流，于是就得到结论说门型血流可见于部分淋巴瘤病例，但仔细看，短箭头所指是沿淋巴门走行进入淋巴结的微动脉，而右侧长箭头所指的粗大动脉（频谱可验证）,也呈放射样分布，但显然后者并非微动脉来源，应该是新生的滋养动脉，而应高度怀疑为淋巴瘤。该推测得到了病理证实。

从这一例我们受到的启示是，尽管有些良性淋巴结由于炎症的刺激来势汹汹，微动脉明显扩张，呈现夸张的丰富血供，犹如一棵枝繁叶茂的大树，但强调是一棵，而不是两棵更不是多棵，前者才是货真价实的门型血流，后者则要高度警惕为恶性（有时候少见的肉芽肿淋巴结，如木村病也可出现类似的新生血管）。由于未经化疗的淋巴瘤多为富血供的，因此对于血流丰富的病灶，仔细观察血流来源是一个还是多个非常重要。

图4 电影山楂树之恋的宣传海报

记得数年前看电影《山楂树之恋》时，张艺谋通过反复呈现一棵“唯一”的山楂树的场景，给观众造成一种强烈的意象冲击，以象征男女主人公恋情的纯洁和神圣感，通常一个淋巴结内出现的“门型血流”，就应该是这样的（图4）。若出现下列这样的，则要引起警惕而尽快活检（图5）

图5 ：两棵树

有些超声医生为了使细小血管显示更敏感，喜欢用彩色能量图功能，但要考虑到，与微动脉伴行的静脉可同时显示，勿造成误判，当然用一下频谱则即刻能区分（图6，图7）。

图6 A   炎性淋巴结，能量图出现紧邻的两条主干，右侧为示意图.

图6 B ：图6A 的彩色多普勒血流图显示两条主干其中一条为伴行静脉。

图7 传单淋巴结炎，红箭头所指为流入动脉，虚箭头所指为流出静脉

第二种冒牌的门型血流，则是看似有一条主动脉供血，但进入淋巴结后，有异常走行（aberrant course ofhilar vascularity）。

图8 淋巴瘤。细箭头为进入淋巴结的微动脉，粗箭头示异常走行的新生血管。

图8中，肿瘤组织“借用”微动脉供血，则形成粗大的新生血管沿被膜下走行，这正是肿瘤组织的狡黠和阴险之处，犹如公家的采购员夹带私货。正常动脉均是由近及远逐渐变细，肿瘤血管（粗箭头）由于管壁没有肌层，则不遵循这一定律，呈粗细不均。

随着时间的推移和肿瘤的进展，淋巴瘤中的原有动脉则会消失，冒牌的门型血管则会更加猖獗，终至出现无序的、紊乱的、更加丰富的血流类型（confused pattern）,我把冒牌的血流界定为II型（aberrant hilarvascularity），则把紊乱无序的血流界定为III型。

我不像华斌老师那样自己能绘示意图，有一个偷懒的变通办法，就是用一国领土内之水系象征淋巴结血流分布。举例：虽然巴西的水资源拥有量世界第一，但看该国地图，只有一条水系即亚马逊河水系，这是典型的炎性淋巴结之血流类型（I型），我国有黄河长江两条母亲河，另有珠江、雅鲁藏布江等多重水系，但仍不及巴西水资源丰富，可界定为II型（只为描述方便，绝无不敬之意）.

图9 淋巴结血流类型（I型）。 A：I型血流示意图（巴西水系），B：滑车上淋巴结炎（I型）

图10 淋巴结血流类型（II型）。A：II型血流示意图（中国水系） ,B: 早期淋巴瘤血流分布

观乎北欧富国芬兰，不但不差钱，而且不缺水，该国被称为“千湖之国”，在30万平方公里的国土上，星罗棋布计有湖泊18万之多，这种分布，是典型的淋巴瘤之恶性血流特征（无不敬之意，）。界定为III型（图11）

图11 淋巴结血流类型（III型）.A: III型型血流示意图(千湖之国芬兰,南部截图）,水系丰富且分布紊乱无序;B: 恶性淋巴瘤之血流分型（III型）

至于那些小小的正常淋巴结，则常在背景中呈一条孤独之纤细小动脉，看上去有些形单影只，有犹如茫茫江面上之孤舟蓑笠翁，又如庄子所推崇洁身自好之鹓雏（图12）。

图12  上图：千山鸟飞绝，万迹人踪灭，孤舟蓑笠翁，独钓寒江雪（柳宗元：《江雪》）。

下图： 正常淋巴结——非梧桐不栖, 非练实不食，非醴泉不饮（庄子：《秋水》）。