倪兆慧教授述评：居家血液透析：照进阴雨的一米阳光？
从年初肆虐全球的新冠疫情，到前段时日连绵暴雨的洪峰汛情，2020注定是不平凡的一年。同时，这些严峻形式下，透析患者等特殊群体的医疗需求得到了放大和突显，进而催生了相应的机遇和挑战。
国际肾脏病学会(ISN)发布的全球肾脏健康地图显示，至2030年，全球终末期肾病(ESRD)患者将达到1450万。血液透析（HD）是肾脏替代治疗的主要方案之一，根据透析场所，可分为透析中心血液透析和居家血液透析(HHD)。
透析患者通常抵抗力较差，且常规的透析方式需每周规律3-4次往返透析中心，在特殊时期，不仅往返交通的困难大幅提升，更增加了群集性感染的隐患。
而相较来说，居家血透的独特优势在于，患者有机会重新成为自身时间安排的掌控者，可根据工作和生活安排透析时间，灵活性和生活质量大大提高。同时，降低了频繁往返医院的交叉感染风险。另外，还可以根据残余肾功能延长透析时间和增加血透频率,实现个体化透析方案。
同时，研究证实，与透析中心血液透析患者相比，HHD患者的生存期明显延长(平均生存期分别为17.3年 vs13.0年)，显著改善长期健康相关生活质量(HRQOL)、相对医疗费用较低、并带来心血管等各方面获益。
居家血液透析经历了怎样的发展历程？在不同国家地区中的应用情况如何？中国是否已实现0的突破?
有哪些制约因素？适用于哪些患者？
发生意外事件时如何处理？
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居家血液透析发展历程及现状
居家血透并非新生事物，经历了兴起-衰落-再兴起的历程。1963年在美国首次引入，十年间在美国血透中的占比一度高达30%以上，是当时肾脏替代治疗最常用模式。然而，随着门诊透析设施的扩大、报销政策的变化、腹透兴起以及肾移植增加，使得居家血液透析模式由盛行转至衰落。直到21世纪初期，得益于居家血液透析专用透析机问世、透析用水处理机的小型化以及内瘘的扣眼穿刺法等设备和技术革新，再次兴起。
目前，在澳大利亚、新西兰等国家，居家血透占整体HD人群的10.9%和24.3%。英国、欧洲、加拿大和美国一些地区也在重新兴起。
然而，在亚洲地区，居家血透的应用较少，在日本，仅占总体透析人群的0.17%。
居家血透在中国大陆的兴起较晚，但关注度日益增加，2020年4月27日，在上海交通大学医学院附属仁济医院肾内科倪兆慧主任团队的保驾护航下，上海患者骆先生在家中独立完成了中国大陆首例居家血透，宣告中国零记录的突破，填补了国内空白。
02
居家血透的制约因素和适用人群
居家血透的主要制约因素包括，对房屋空间、水管和供电线路有特定要求,透析患者老龄化,患者对独立完成血透操作缺乏信心,缺乏相关知识教育培训,肾内科医师缺乏家庭血透相关知识和培训等。患者往往对独立完成穿刺等复杂操作有所担忧。
同时，目前中国大陆居家血透还未纳入医保报销体系, 也在一定程度上影响了患者的接受度。
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不适合进行居家血液透析的患者
同时，并非所有患者都适合进行居家血透，选择最合适的患者，排除不合适的患者，才能真正让患者获益，避免不必要的风险。患者体力、认知能力、并发症等方面均需符合一定标准。
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居家血液透析环境
居家环境的硬件设置也需要达到一定的标准，以保障血透装置的正常运行，如需配备足够的电源、稳定的水压、保证供水和废水处理等。
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居家血液透析治疗模式
在治疗模式的选择上，目前比较常用的居家血液透析模式有3种：标准时间居家血液透析（每周3-4次，每次3-4小时）、每日短时居家血液透析（每周5-6次，每次2.5-3.5小时）和隔夜夜间居家血液透析（每次6-10小时），针对具体情况，可以选择适用的模式。
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居家血透过程发生意外事件如何应急处理
血液透析过程中会出现导致生命危险的事件，包括失血、空气栓塞、低血压性休克等，HHD的特殊环境导致这些风险系数增大。传统的血液透析，主要依靠医疗专业人员提供护理，但HHD的安全需由患者与其照护者和医疗专业人员合作，并加强重视。为确保患者安全，要执行HHD，除了事先做好充分准备，避免出现差错，还必须时刻保持警惕，以便在确实出现差错时尽可能减小对患者的伤害。
应当强化对患者进行紧急事件应急处理相关教育，并将紧急事件应急处理作为常规培训和重新考核实际操作能力的一部分。同时，鼓励所有患者在居家血液透析机附近备有随时可用的抢先急救箱，并将其放置在显眼的位置。急救箱中至少应包含：
1.EMS、HHD服务中心和肾科医生的紧急联系信息。
2.一份患者病历的副本，包括最新的用药清单。
3.致EMS工作人员和医院急诊科人员的说明，写明断开患者与HD机器连接的基本方法、HHD全天候服务中心和患者主治肾科医生的联系信息，以及患者正在透析时若发生AE，需要紧急联系的人的信息。
总结
随着终末期肾病患病率上升、血液透析患者数量增加、带病生存时间延长，居家血液透析治疗模式因其透析时间灵活、无交叉感染风险、改善生存状况、提高生活质量、治疗费用低等多种优势而应用增多。
在我国，上海交通大学医学院附属仁济医院倪兆慧教授团队已成功实施首例HHD，标志着国内探索实施HHD的良好开端，期待通过严谨的透析前规划、居家血液透析教育以及考虑将此疗法纳入医保报销范围及提供其他资金支持，尽快保障HHD在中国大陆的安全应用。居家血液透析将有机会成为照进连日阴雨的一米阳光。
专家简介
倪兆慧教授
医学博士，教授、主任医师，博导
上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科主任，仁济医院大内科主任，内科住培主任和内科教研室主任
·中国医院管理协会血液净化分会副主委
·上海医学会肾脏病分会前任主委
·上海中西医结合肾脏病学分会主委
·世界华人肾脏医师协会副会长
·中华医学会肾脏病分会常委，中国医师学会肾脏病分会常委,卫生部肾脏病质控中心委员
·中国中西医结合肾病学会秘书长
·中关村血液净化创新联盟副理事长
·中国医促会肾脏病联盟常委
·中国医促会血液净化工程技术分会常委
·华东肾脏病协会副主委
·多家杂志常务编委和编委
·长期从事急慢性肾脏病防治的临床与基础研究。近年负责和参加多项国家级和省部级科研课题。主持和参加的课题曾获得多项国家级和省部级科研奖项。主编参编专著13本，发表论著280余篇，其中sci论文80余篇。
专家述评
居家血透并非新鲜事物，在欧美国家已开展了60余年，可以有效提高尿毒症的救治效率。同时，避免往返透析中心的辛苦，也可以更为灵活地自主调整透析安排，可以更好改善患者的健康状况，提高生存质量和康复机会。同时，还可极大降低交叉感染的风险，在疫情期间，更突显了该优势性。
但同时，患者需经过严格的培训，熟悉掌握透析过程、操作、及突发情况的应对。
2018年，仁济医院即被上海卫健委批准为首家“居家血液透析”技术准入单位，并逐步制定了各项管理和操作规范。今年四月，经过我院肾内科的培训、考核及反复演练，并通过“互联网+”的形式对患者实施远程护航，上海一位患者在家中独立完成了中国大陆首例居家血透，填补了国内空白。
未来，在多方力量的通力协作下，居家血透也将有望成为更多透析患者的选择，提升更多患者的生存质量。
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