【文献快递】随访伽玛刀治疗后30天内出现新症状的脑部影像随访

《World Neurosurgery》杂志2021年2月1日在线发表美国Upstate Medical University的Michelle E De Witt, Carlos R Goulart, Michael D Mix, Gaddum D Reddy 撰写的《随访伽玛刀治疗后30天内出现新症状的脑部影像随访:回顾性分析Follow-up Brain Imaging within 30 days of Gamma-Knife Surgery for New Symptoms: A Retrospective Analysis 》（doi: 10.1016/j.wneu.2021.01.085.）。

目的:伽玛刀放射外科是外科手术的一种辅助方式。然而，治疗后的症状性主诉是常见的，往往要短期随访影像。在这里，我们通过分析成像显示可定位病变的频率来评估在伽玛刀治疗后30天内重复脑部成像的效果。

伽玛刀放射外科(GKR)已被证明是一种有价值的工具，以治疗多种不同的颅内病变，特别是对于那些接受开颅显微外科手术有高风险的的患者。很大一部分的好处在于它通常是非侵袭性门诊手术，急性期并发症被认为是罕见的。然而，关于这最后一点，在文献中有相互矛盾的报告。事实上，研究所有适应证在治疗当天和第一周内并发症发生率的报告显示，总体并发症发生率低于5%，严重并发症很少。然而，其他研究表明，立体定向放射治疗脑转移瘤的仅中度至重度急性并发症的发生率接近10%，在第一个月仅肿瘤内出血的发生率就高达5.6%。

目前还不清楚这两组结果之间的差异在哪里。一种可能性可能是在特定治疗适应证(最显著的是转移瘤)内较高的急性并发症发生率，在更具包容性的研究中，通过治疗其他潜在的急性并发症发生率较低的适应证，可以减轻急性并发症发生率。然而，虽然对GKR治疗多种病理情况的长期并发症发生率进行了研究，但对其急性并发症发生率的报道却少之又少。也可能是在立即治疗和治疗后阶段(<1周)和在延迟治疗阶段的早期(<1个月)。在本报告中，我们试图通过分析并发症的发生率来解决这些问题，这些并发症的严重程度足以让在30天内对我们医院治疗的所有GKR适应证进行重复影像学检查。

我们寻求解决的第二个问题是，对于接受GKR治疗后出现急性症状的患者，检查的力度有多大，特别是，在这些患者中，重复颅显像的作用有多大。先前的研究表明，当被直接询问时，近三分之二的患者会在手术后2周内报告新的症状，但这些症状大多是轻至中度的，只有少数(6%)需要随后住院治疗。即使是病情较重的住院GKR患者，数据库研究也表明，超过15%的患者会在30天内再次入院，这通常是继发于感染或栓塞副作用，很少是由于神经系统原因。然而，如上所述，考虑到潜在的显著颅内并发症(如出血和卒中)的可能性，在治疗后出现新的神经症状的患者中，降低重复脑部成像的阈值似乎是谨慎的。在本报告中，我们试图通过评估在急性期对症状性主诉进行重复影像学检查导致可定位的病变的频率以及导致随后入院接受进一步治疗的频率来测试这种低阈值影像学方法的有效性。

方法:回顾性分析2013年1月至2019年8月在我院接受伽玛刀治疗的所有患者，并评估任何在30天内因症状性主诉接受脑部成像的患者。

结果:在956例进行的伽玛刀患者中，有78例(8.2%)在30天内因症状性主诉接受扫描。其中，最常见的主诉是头痛(25%)。与治疗扫描相比，大多数影像没有变化(68%)，没有出血，只有一例卒中(1%)。单因素分析显示性别(p =0.046)、治疗体积(p <0.001)，以及治疗转移瘤(p <0.001)或胶质瘤(p <0.001)与导致y影像检查的症状性主诉相关，但没有任何因素与影像异常率较高相关。

讨论

立体定向放射外科，特别是伽玛刀在治疗多种颅脑病变方面的疗效已经得到了很好的研究，而且由于治疗方法可以追溯到几十年前，其对多种适应证的长期影响也得到了很好的证明。对以发生在一个月内为特征的急性并发症的深入研究较少,也在这些报告和文献中报道,其发生频率有差异,一些报道分析所有伽玛刀治疗，显示值得注意的并发症发生处于非常低水平在,而其他的,则专注于特定的治疗适应证如转移瘤,报告值得注意的,包括脑出血等病变并发症发生率率，接近10%。这种差异在试图对治疗后出现症状性投诉的患者进行处理时存在疑问。

我们在本研究中试图解决的主要问题之一是，治疗适应证是否是确定后续并发症发生率的关键因素，因为这可以解释上述差异。在这方面，我们确实发现某些治疗，最显著的是转移瘤和胶质瘤，统计上更有可能出现影像学足以证明严重的急性症状并发症，而其他方面的治疗，最显著的是三叉神经痛，统计上不太可能出现。从概念上讲，这是有意义的，因为转移瘤和胶质瘤通常位于正常的脑组织内，因此治疗后放射损伤正常脑实质的可能性更高，而三叉神经痛的治疗可以很大程度上避开大脑。然而，尽管转移瘤和神经胶质瘤的治疗与发展的症状之间有显著的联系，足以证明短期随访影像学，我们在大多数随访图像中没有发现显著的异常。事实上，只有30%的图像(24/78)出现异常，我们无法分离出与之相关的任何患者特征、治疗特征或治疗适应证。此外，我们还发现除了微不足道的关联(即创伤的症状/体征显示创伤的影像学结果)外，没有与任何异常影像学结果显著相关的症状。

这就引出了我们在本研究中寻求回答的第二个问题，即对于伽玛刀治疗后出现的急性期症状，应如何积极地进行检查，特别是考虑到这些程序后的症状性主诉相当频繁。事实上，虽然一些轻微的并发症，如头痛、恶心和呕吐，通常被排除在大多数研究之外，但当它们被纳入研究时，一个月内的并发症发生率可接近所有接受治疗的患者的25%。事实上，当受到直接提问的压力时，一些研究报告有超过66%的接受伽玛刀治疗的病人会报告某种形式的治疗后副作用。在我们的研究中，每12名接受伽玛刀治疗的患者中就有1名出现了明显的症状性并发症，需要在30天内再次进行扫描。然而，如上所述，大多数扫描(54/78或70%)没有显著的发现。此外，在我们的数据中，任何适应证的治疗后出现严重影像学发现的风险都非常低，没有患者出现新的出血，只有一例患者在重复影像学检查中出现缺血事件。此外，在我们的研究中，大多数(72%)在急诊室接受评估和成像的患者随后都出院了。总的来说，我们的数据表明，对于大多数患者来说，最好的治疗方法是保守治疗，即最初放弃影像学检查，主要在门诊的基础上对患者的症状进行管理，除非患者有高度关注的病理和症状。在这方面，我们对伽玛刀治疗后出现急性症状的患者提出了一种初步的治疗算法(见图4)。我们对并发症的病变风险较低的患者，尤其是三叉神经痛，提出了一种初步的治疗算法。对于出现低风险症状，如头痛、恶心/呕吐或头晕的患者，建议给予安慰剂，因为这些疾病的影像学阳性检出率很低或需要随后入院。另一方面,患者疾病高风险的并发症,如转移瘤或神经胶质瘤,我们建议那些有高危症状,如急性局灶性障碍,新的癫痫发作,或进性性精神状态改变,强烈考虑入院作影像和进一步检查,因为这个群体的潜在并发症的风险是重要的（non-trivial.）。事实上，即使重复影像学检查是阴性的，其他研究也表明这些患者发生全体性并发症的风险增加，我们的研究表明，即使影像学异常结果在统计上并不高，这些病理具有随后入院的显著风险。然而，对于这些有低风险症状的高危病变患者，我们建议首先进行门诊治疗，例如使用类固醇，因为我们的研究表明，在这些情况下，当获得影像学时，很少是阳性的，更很少导致住院。如果最初的门诊治疗不成功，这时考虑影像学检查和住院是合理的。最后，对于出现高风险症状的低风险病变患者，我们的数据不太确定。事实上，在整个研究中，我们没有一个患者符合这一组。鉴于这方面的罕见发生,我们的建议是如代谢异常、血栓栓塞事件,或药物的副作用其他潜在的病因引起,但也应该考虑治疗后导致的可能性,因此根据症状的严重程度也许有指证重复成像和入院。当我们将该算法应用于三叉神经痛、转移瘤和胶质瘤之外的病理时，我们也要谨慎，因为我们的数据确实表明这些其他病理也是低风险的，但它们没有达到统计学意义。

反对这种方法的一个合理的论点是，即使阳性发现的可能性很低，获得重复图像以确保无需对潜在并发症的担忧的风险也很小。然而,我们认为,这不仅不便于病人,特别是如果他们需要向急诊室获取图像,但从资源的角度来看,过度成像大大加重医疗系统负担,在2012年估计美国每年花费约300亿美元。这导致了更严格的方法来控制付款者的费用，包括减少成像服务的费用，并破坏了伽玛刀手术的整体成本效益。为帮助解决在我们机构的这个问题,减少治疗后急诊就诊和成像,我们修改了我们的实践包括与患者就治疗后问题作广泛讨论,告诉他们的治疗后症状的可能性,并确保他们自行解决大部分的这些症状。我们也要求他们首先寻求门诊帮助，除非他们出现高风险症状(如新的癫痫发作，急性局灶性缺陷，或进展性精神状态改变)。我们目前正在评估这种方法是否能在治疗30天内减少治疗后急诊的次数，同时不增加最终需要住院的显著治疗后并发症的数量。

我们承认这项研究有一些明显的局限性。最明显的是该研究设计的固有局限性，即回顾性研究和缺乏对照。作为这一研究的一部分，在决定是否进行重复成像时存在明显的临床偏倚，事实上，个体医生和机构，特别是在世界不同地区，对于何时进行重复成像有不同的阈值。此外，所提供的患者信息有明显的局限性，特别是缺乏关于同时用药的信息，如类固醇、合并症和最近的治疗前手术，所有这些都可能影响治疗后早期症状、影像学表现和随后的入院。此外，影像上的异常很微妙，我们很有可能在后续扫描中忽略了变化，特别是在考虑伽玛刀磁共振成像和治疗后CT扫描的差异时。我们的数据也相当可观低地不同于已发表的研究,尤其是Suzuki等人发现,在接受直线加速器立体定向放射外科治疗的患者,瘤内出血的速度增加了一倍以上,在研究的54例患者中10例治疗后出血，而相比之下。治疗前只有4例有瘤内出血,超过50在治疗30天内发生新的出血。与此相反，如上所述，我们发现超过956例接受治疗的患者在治疗30天内没有出现新的出血。然而,在Suzuki研究中,成像是常规进行的,而不是症状驱动的,在我们的研究中,那些作者指出,10例出血中只有3例有症状,他们没有详细说明这三例症状性出血在30天内50%发生出血的,或甚至是在治疗发生出血的6例中的。

结论:对于多种适应证伽玛刀治疗仍然是一种安全的治疗方法，但并不是无风险的，急性症状症状也很常见。然而，我们的数据表明，对于症状性主诉，在30天内重新成像的需要可能被高估了，因为获得的成像通常不会显示任何变化，而且显著并发症的发生率非常低。

总之，在本研究中，我们希望能更好地了解伽玛刀治疗后急性症状并发症的发生率，以及这些并发症在后续影像学检查中表现异常或导致后续住院的频率。根据我们的数据,似乎需要30天的时间内重复成像是高估了,尤其是在第一个24小时手术后,患者没有局部缺陷,因为大多数扫描显示没有变化,重要的影像学表现的可能性非常低,患者通常出院。因此，对于那些仅在难治性或特别相关的病例中重复影像学检查的患者来说，有症状的初步门诊检查是合理的最好的第一步。