郭立中教授从肾阳虚辨治失眠验案1则
1 病历摘要
患者，女，46岁，2010年9月9日初诊。诉：失眠6年，于2005年始不易入睡，彻夜不眠，次日烦躁，体乏无力，头昏沉，眼睛不适。现服艾司唑仑等安眠药，效不显，刻下：寐差，劳累后尤甚，食纳如常，夜间憋尿后心慌，胸闷，醒后不易入睡，排尿量少，大便时2~3日一行，质软粘，脚底易生茧，腰部怕冷，易出汗，夜间喜将足部露出外面。舌胖大，舌面紫暗，苔白腻，边有齿痕，脉沉细。中医病名：不寐。证属心肾阳虚，阴火上浮。治以补肾温阳，收敛浮越之阳气，镇静安神。以基本方四逆汤合封髓丹加减治疗。处方:制附片先煎2小时60 g、炮姜50 g、炙甘草5 g、白术15 g、砂仁后下15 g、黄柏15 g、木蝴蝶20 g、炒枣仁20 g、茯神15 g、生龙骨先煎30 g、生牡蛎先煎30 g、 磁石先煎30 g、桂枝30 g，7剂，每日1剂，水煎服,早中晚3次,每次取汁150 ml左右，温服。江苏省第二中医院肾内科郭立中
9月30日二诊，药后症状有所缓解，主动撤去安眠药，不觉烦躁，梦多，易入睡，因感冒又需安眠药维持，自述腰部怕冷减轻，小便畅通，易汗出，动则汗出，恶风，食纳知味，天气不好时胸闷心悸，大便日一行，质粘，成形。舌质暗苔白腻，脉沉弱，双尺不足，左尺浮。9月9日方改制附片先煎2小时75 g，炮姜60 g，去牡蛎，加龙齿先煎30g，14剂，以加强重镇安神之功。
10月14日三诊，药后失眠较前改善，劳累后数夜寐差，日间思睡，但不能入睡，夜间入睡困难，次日头晕头痛，食纳尚可，动则汗出。大便难解2-3日一行，质中，小便不畅。舌质瘀暗，苔白，舌体胖大，边有齿痕，脉浮缓，右寸浮紧，左尺浮。9月9日方去磁石，加龙齿先煎30 g，生姜20 g，改制附片先煎2小时90 g，炮姜60 g，7剂。
10月21日四诊，药后症减，患者已停用安眠药，大便调，小便亦畅，夜尿3次，腰冷手凉，口干不显，喜热饮。舌质暗淡有齿痕，苔白腻，脉右寸虚，左尺浮大而虚。9月9日方改制附片先煎2小时120 g，炮姜90 g，去磁石，加龙齿先煎30 g，生姜20 g，7剂。
10月28日来诊诉至今未服用安眠药，饮食睡眠均佳，遂停药。
2 分析与讨论
2.1失眠病机、辨证与治疗
失眠，中医学称为“不寐”“不得卧”“目不瞑”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，或醒后不能再寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。临床报道失眠辨证分型大致为：心脾两虚型、心胆气虚型、阴虚火旺型、心肾不交型、胆郁痰热型、肝火扰心型、胃气不和型、余热扰膈型、水饮内停型、瘀血阻滞型等。笔者临床跟随郭立中教授侍诊过程中发现阳虚型失眠多见，经用温潜法治疗得愈，在此仅稍作总结。
此例患者属阳虚不寐，病位于肾。肾为先天之本，内寄命火，乃一身阳气之根，主生主化，相火潜藏不露则有生机，脏腑功能正常，使一身之阳气上下相贯，得其温煦之能，气血安和，神、魂、魄、意各守其藏，神安其宅。《类证治裁·不寐》云：“阳气自动而之静，则寐；阳气自静而之动，则寤。不寐者病在阳而不交阴也。”可见阴阳在不断消长变化过程中相交才能产生睡眠，说明阳气在睡眠中占据的主导作用。故肾阳不足对睡眠有很大影响，傅春梅[1]认为，肾阳虚，不能与阴争，入夜阳气难入于阴，寐则易醒，似睡非睡。卫气的生成有赖肾阳温化；卫气虽由水谷精微所化生，但肾中元阳如釜底之薪，无火则水谷不熟；卫气出入阴阳必经足少阴肾，肾阳是推动卫气运行的原动力。肾阳亏虚，卫气亦因之虚弱，卫气运行不利，可致失眠。
今患者年过中旬，下焦阳虚，阴盛逼阳，虚阳上浮，上扰心阳，失其接济，神不得安，而不寐作矣。故治宜温补肾阳，使真阳之气渐复则阴霾自除，阴阳恢复平衡则自能寐。用四逆汤合封髓丹治之，四逆汤温补肾阳；封髓丹纳气固肾，上中下并补；制附子色黑入肾，其非常之热力，能补助肾中之相火，以温人体之肾阳。干姜辛热，守而不走，专于温补中阳，姜附合用其性尤峻。佐以甘草，既能解附子之毒，又可缓附、姜之峻以护阴液，更有持续药力以防虚阳脱散之用。黄柏味苦性寒，苦能坚肾，肾职得坚则阴水不虞其泛溢；寒能清肃，秋令一至，则龙火不至于奋阳，水火交摄，阴有迫阳外出者乎；砂仁温健脾运，引五脏六腑之精归藏于肾。桂枝通阳化气，龙骨、牡蛎潜虚浮之阳。合方温阳化气，调和阴阳，使水火既济，相火不再妄动，真阳归元，阴阳相交故自能寐。
2.2经验总结
2.2.1重视阳气盛衰，擅用温潜之法
阳气在维持人体生命活动中起着主导作用。《素问·生气通天论》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固。阳强不能密，阴气乃绝”，“阳气者，若天如日，失其所则折寿而不彰。”张景岳谓：“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”都强调了维护人身阳气的重要性。然现代医疗中抗生素的滥用易伤阳气，阳虚患者日益增多，故临床辨证论治各种疾病时不可忽视温潜之法。
2.2.2合理把握姜、附的用量之度
郭教授认为能少用的绝不多用，该量大的绝不手软。附子虽有大毒，临床使用对其用量亦有争议，为防止其毒性故嘱患者使用时将制附片先煎2小时以上，此外方中配伍了甘草，既能解附子之毒，又可缓附、姜之峻以护阴液，更有持续药力以防虚阳脱散之用。根据患者病情，阳虚的程度，仔细斟酌姜、附的用量，使其达到最佳之疗效。
（2011级研究生 郭灵龙）