咳嗽二月抗感染抗结核均无效，原因竟然是......

病史回顾

患者，男，48 岁，咳嗽 2 月入院。2 月前因咳嗽，干咳为主，无发热，无咯血，无盗汗，无胸痛，无呼吸困难等其他不适。在当地胸部 CT 右上肺为主多发病变，抗感染治疗后无变化，5 u PPD 10*12 mm，临床诊断肺结核，给与 FDC-HRZE 诊断性抗结核治疗 2 月无变化转诊至我院。

检查过程

体格检查：无阳性体征

实验室检测：

血常规正常，生化正常，尿液分析正常，肿瘤标志物正常，ESR 正常，hcrp 正常，5 u PPD 10*12 mm，结核蛋白芯片阴性，支气管镜右上支气管管壁轻度充血，肿胀不明显，粘膜粗糙，尖段支气管管壁少许色素沉着，管腔尚通畅，少量分泌物附壁，抽吸清除后。右中下及左上下支气管管壁不均匀轻度充血相，粘膜粗糙，管腔尚通畅。可见视野未见新生物。

内镜诊断：

支气管炎症。BF STB 阴性 3 次，TBDNA 阴性，Xpert 阴性，普培阴性，真菌涂片阴性，真菌培养阴性，细胞学未见肿瘤细胞。

右下叶背段病变 CT 引导下经皮肺穿刺活检病理报非坏死性肉芽肿性炎

胸部 CT：

分布: 支气管血管束分布

形态等特征：多发实变+支气管充气征+血管造影征

病情分析

患者中年男性，非免疫受损患者，症状较轻，胸部 CT 右肺多发病灶，实变/肿块为主，沿支气管血管束分布，边界较清楚，内见支气管充气征及血管造影征，纵隔淋巴结不大，无胸腔积液，PPD 阳性，微生物阴性，抗感染无好转，抗结核无好转。病理提示非坏死性肉芽肿性炎。

诊断思路

• 影像学：患者胸部影像学似以支气管血管束分布的多发实变/肿块，这种分布特征常见的有结节病（但更多以双肺串珠样/星系样结节为主，结节聚集可形成纤维团块）、淋巴瘤、机化性肺炎、血管炎、肺隐球菌病以及淋巴细胞增殖性疾病等疾病谱。病灶边界较清晰，内见支气管充气征及血管造影征单纯以影像学诊断个人倾向于肺淋巴瘤（MALT），需鉴别肺隐球菌病、机化性肺炎等。

• 病理：病理为非坏死性肉芽肿性炎。肺肉芽肿性病理诊断谱包括感染性疾病：结核、非结核分枝杆菌、真菌、寄生虫、麻风等；非感染性疾病谱：结节病、GPA、EGPA、异物性肉芽肿等。

从病理角度着手，肉芽肿性炎最常见的为肺结核，但抗结核治疗 2 月无效，而耐药结核也无细菌学依据，且病理不伴干酪样坏死，非典型肺结核病理改变，影像学以支气管血管束分布，无明显树芽征均不支持肺结核影像学改变。

非坏死性肉芽肿性炎最常想到的病理为肺结节病，虽然肺结节病影像学也呈支气管血管束分布，然而肺结节病常呈双肺，常伴肺门及纵隔淋巴结肿大，虽然也可以形成肿块/实变，但其肿块/实变形成的基础为数亿粟粒样肉芽肿结节聚集呈团形成纤维肿块，此例影像肿块边界清楚，病灶周围以及胸膜下、叶间胸膜均未见结节，影像不支持结节病诊断。

影像学符合肺 MALT 表现，但病理不支持，必要时可再穿刺；影像学符合 OP，但病理不支持；HIV 阴性的肺隐球菌可表现为沿支气管血管束和/或胸膜下分布的多发结节/实变/肿块，可伴晕征，支气管充气征，空洞，故肺隐球菌病可表现为此例影像学改变，肺隐球菌病病理可为肉芽肿性炎，可完善特殊染色及血隐球菌夹膜抗原进行鉴别。

此病例穿刺活检后因其他原因先外送第三方检验中心，病理报告为非坏死性肉芽肿性炎，未能确诊，病理回报后虽然穿刺为肉芽肿性炎，但仍然临床不考虑肺结核。待与病理科主任沟通后，考虑是否为真菌感染，并完善隐球菌夹膜抗原阳性。经重新会诊病理玻片后倾向于新型隐球菌感染，病理切片特殊染色 PAS、六胺银（+），抗酸及 TB-PCR、Xpert 均阴性。

（注：病例有点久远，未能提供病理图片）

最终诊断：肺隐球菌病

给与氟康唑治疗后复查胸部 CT 基本完全吸收。

小结

1. 中国结核病感染率高，PPD 阳性仅能代表结核感染，无法明确结核病，当诊断性抗结核治疗无效时，一定需及时明确诊断。

2. 影像学同病异影、同影异病客观存在，但可为我们鉴别诊断缩小疾病谱，胸部 CT 为我们肺科医生的第三只眼睛，一定需要抓住影像学细节指导明确诊断。

3. 病理肉芽肿 ≠ 结核，病理非坏死性肉芽肿性炎 ≠ 结节病。由于我国为结核病大国，病理看到肉芽肿性不管是临床医师还是病理医师，常常见到病理肉芽肿 = 结核病，但其实肉芽肿性疾病谱非常广，我们需要进一步明确诊断！

4. HIV 阴性的肺隐球菌病越来越不少见，而且有一定的临床特征。常表现为临床症状轻微（体检发现或轻微咳嗽、胸闷等），常无阳性体征，常规实验室检查常正常，但胸部 CT 常表现为肺外周胸膜下分布为主或支气管血管束分布为主的单发/多发结节/实变/肿块，伴/不伴晕征，常伴有近端支气管充气征，或空洞。血隐球菌夹膜抗原具有较高的敏感性和特异性。