实效性随机对照试验：提供来自真实世界研究的证据
近年来，真实世界研究因其研究数据来自真实医疗环境，反映实际诊疗过程和真实条件下的患者健康状况而越来越多的受到国内外学者关注 [1]。真实世界研究既包括观察性研究，如传统流行病学中的横断面研究、病例-对照研究、队列研究等，也包括实验性研究即本文主要介绍的实效性随机对照试验（pragmatic randomized controlled trial, pRCT）。基于真实世界数据的观察性研究数据来源包括注册登记数据库、医院电子病历数据库、区域医疗数据库等，但观察性研究往往受到偏倚及混杂因素的影响，因此提供的证据等级低于随机对照试验（randomized controlled trial, RCT），而实效性随机对照试验则实现了将真实世界研究数据来源和随机化设计两个优势整合，为临床决策的选择提供证据支持。
（一）实效性随机对照试验概念及适用范围
实效性随机对照试验的概念由来已久，最早于 1967 年由 Schwartz 和 Lellouch 教授提出 [2]，他们将随机对照试验分为实效性随机对照试验和解释性随机对照试验（explanatory randomized controlled trial, eRCT）。实效性随机对照试验的目的是在真实医疗环境下，对不同临床治疗方式做出选择，针对临床治疗方式进行效果评价。解释性临床试验的目的则是在理想的研究环境下，对研究对象采用严格的纳入标准，针对研究问题进行因果关联的验证，进行干预措施的效力评价。
对于接受监管的干预措施如药品、医疗器械，其上市前的临床试验应严格使用解释性随机对照试验进行效力评价，而对于上市后的药品、医疗器械，可使用实效性随机对照试验进行效果和安全性评价 [3]。另外，对于不接受监管的干预措施如手术、理疗和行为干预等，实效性随机对照试验适用于不同阶段进行效果评价，从而为临床决策提供证据支持。
（二）实效性随机对照试验的研究设计及评价
针对实效性随机对照试验，目前的研究设计及评价工具有 PRECIS-2、Pragmascope、ASPECT-R，其中最为广泛应用的是 PRECIS‐2 [4]。PRECIS‐2 在第一版 PRECIS 基础上进一步修订并于 2015 年发布，评价指标共包括下图所示的 9 个方面（入选标准、研究对象招募、研究场所、组织、干预的灵活性、干预依从的灵活性、随访、主要结局、主要分析），在研究设计时就应对这 9 个方面进行综合考虑及评分。
（摘自温泽淮，李玲，刘艳梅，等. 实效性随机对照试验的技术规范. 中国循证医学杂志 2019;19:794-802[5]）
如 PRECIS‐2 研究团队提出，没有任何一个随机对照试验是纯粹的实效性随机对照试验或者解释性随机对照试验，因此评价标准基于连续性的评分进行衡量，而非单纯是或否的形式。对上述 9 个方面进行的评价应该从是否和真实世界或临床实际情况符合的角度进行，每个方面均采用 5 分量表（1. 很强解释性 2. 相对更具有解释性 3. 解释性和实效性相当 4. 相对更具有实效性 5. 很强实效性）。理想情况下，实效性随机对照试验要求 9 个方面的评分均大于等于 4 分，若不满足上述标准，需要 4-5 个方面评分大于等于 4 分且其他几个方面需至少等于 3 分。
（三）实效性随机对照试验的规范化报告
众所周知，CONSORT 为针对随机对照试验规范化报告的声明，2008 年 CONSORT 工作组在上述声明基础上，专门针对实效性随机对照试验发表了扩展声明 [6]，涉及对研究背景、研究对象、干预措施、结局指标、样本量、研究对象流程图、研究结果外推性报告的扩展要求，应严格按照该声明进行实效性随机对照试验研究结果的报告及文章撰写。
随着真实世界研究越来越得到关注，实效性随机对照试验研究作为真实世界研究中的实验性研究也将得到更广泛的应用。PRECIS‐2 作为实效性随机对照试验研究的设计及评价工具发挥着重要的作用，提出在研究设计阶段就应对入选标准、研究对象招募、研究场所、组织、干预的灵活性、干预依从的灵活性、随访、主要结局、主要分析方面进行全面考虑，且该工具仍在不断的完善之中。此外，对于实效性随机对照试验研究的规范报告也是减少偏倚的重要条件，应严格遵照 CONSORT 发布的声明。
参考文献：
[1] 孙鑫, 谭婧, 唐立, 等, 重新认识真实世界研究, 中国循证医学杂志, 2017;17:126-130.
[2] Schwartz, D and Lellouch, J, Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials, Journal of Chronic Diseases, 1967;20:637-648.
[3] Dal-Re, R, Janiaud, P and Ioannidis, JPA, Real-world evidence: How pragmatic are randomized controlled trials labeled as pragmatic?, BMC Medicine, 2018;16:49.
[4] Loudon, K, Treweek, S, Sullivan, F, et al., The PRECIS-2 tool: designing trials that are fit for purpose, BMJ, 2015;350:h2147.
[5] 温泽淮, 李玲, 刘艳梅, 等, 实效性随机对照试验的技术规范, 中国循证医学杂志, 2019;19:794-802.
[6] Zwarenstein, M, Treweek, S, Gagnier, JJ, et al., Improving the reporting of pragmatic trials: an extension of the CONSORT statement, BMJ, 2008;337:a2390-a2390.