脾胃病核心病机为脾寒胃热

寒热并用的理论来源于《内经》，是“寒者热之，热者寒之”正治法的升华，《素问·至真要大论》记载“逆者正治，从者反治，从少从多，观其事也”，“奇之不去则偶之是谓重方；偶之不去则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也。”

  《伤寒论》将寒热并用施之于临床，创立了一系列寒热并用的代表性方剂，如半夏泻心汤、甘草泻心汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤、黄连汤、大黄附子汤等。寒热并用法既保留了药物固有的四性及功效，又通过合理的组合搭配，去性存用，体现了中医辨证论治和调整阴阳的相互结合，大大拓展了方药的选择范围。

   孙冰教授是全国优秀中医临床人才，山东省名中医药专家，济宁市名中医药专家，从事临床及教学工作近30年，具有较高的学术造诣和临床经验，针对脾胃病的生理特点，脾为太阴，其气易虚，虚则有寒；胃为阳明，受邪易实，实则易热，因而在治疗方面强调寒热并用的思想，处方常以寒热并用的经方或寒热药对进行配伍使用，如黄连与干姜、黄芩与半夏、黄连与吴茱萸、黄芩与生姜、大黄与附子等，每每验效。本文就孙冰教授寒热并用法治疗脾胃病的相关经验介绍如下。

   1  脾胃病病因病机对于脾胃病的病因病机，在《灵枢·邪气藏腑病形》篇中记载：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛”。《素问·太阴阳明论》记载“阳道实，阴道虚”。因而有脾本虚证，胃多实证之说，现代对于脾胃病的病因主要见于寒邪直中、肝气郁滞、饮食积滞、脾胃阳虚、肝胃郁热、瘀血阻络等几个因素，主要原因在于“不通则痛”和“不荣则痛”。

    寒邪、气滞、瘀血、郁热导致气血运行不畅，寒热互结阻滞于脾胃，导致“不通则痛”；各种原因导致气血的生成乏源，偏寒偏虚，脏腑失于滋润濡养，则“不荣则痛”，多因素夹杂，久病不愈，最终损伤脾胃，致脾气亏虚，无力运化水湿，湿聚中焦，日久化热困脾。因而脾胃病病机可概括为以脾胃虚寒为本、湿热瘀滞为标的“脾寒胃热”寒热错杂证。这类寒热错杂证常表现为胃脘疼痛、痞满、泛酸、泄泻、久利的症状，治疗上单纯的使用理气、健脾、化湿、温中的药物往往难以奏效。现代研究也发现，对于此类久治不愈的胃脘痛和泄泻等脾胃病都具有寒热虚实错杂的共同病机特征，采用寒热并用的方药往往能起到很好的治疗效果。鉴于这一基本病机，孙冰教授认为针对胃热采用清上治法，针对脾寒采用温中治法，通过寒热并用法调和脾胃，能够清泻热邪、温散寒邪、升清降浊，促进脾胃功能的尽快恢复，达到治愈疾病的目的。

    2  治法特色  2.1  注重脾胃功能特点  脾胃的生理特点决定二者存在相辅相成的关系，脾主运化，胃主受纳；脾主升清，胃主降浊；脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，二者升降相因，共同促进饮食物的消化吸收。脾胃一脏一腑，易虚易实，脾气虚弱，“气虚者，寒也”，因而寒证多见；胃病者，“阳道实”，“气实者，热也”，因而热证居多，故柯韵伯有“实则阳明，虚则太阴”之说，体现在疾病方面往往出现脏腑同病，寒热错杂之证。针对“脾寒胃热”的寒热错杂之证，《温病条辨》指出“治中焦如衡，非平不安”，即提倡求衡，通过寒热平调，调节阴阳达到治愈疾病的目的。孙冰教授在治疗因脾胃升降失常而表现为寒热错杂证的胃炎、胃溃疡、反酸等病症时多采用半夏泻心汤加减进行治疗；治疗便秘腹泻交替发作型的胃肠功能紊乱时，多采用大黄、黄连、知母和吴茱萸、干姜、白术配伍，寒热并用，一方面苦寒之药清肠胃积热，另一方面辛温之药能够散寒止痛、助阳止泻。

    此外，孙冰教授善于根据脾胃的生理特点采用合适的药物，脾病多用温燥之药，选用苍术、白术、干姜、砂仁、厚朴等，胃病多选择凉润生津之品，如生地黄、玄参、沙参、麦冬、玉竹、知母和天花粉之类。此外，孙冰教授还注重脾胃的运化功能的调护，常采用健脾的党参、白术、苍术、砂仁等以助脾运化。

    2.2  寒热并用法用药特点  脾阳虚、胃阴虚时，单纯使用温阳药或滋阴药物，往往会碍滞脾胃的运化功能，因而孙冰教授主张在温阳药物中适当加用补阴药，滋阴药物中加用升阳药，正如李东垣《脾胃论》中论述“火与元气不两立，一胜则一负……惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”在补气升阳之中加用黄连、黄芩、黄柏，或配伍石膏、知母、竹叶。

    如孙冰教授在治疗湿热胃痛时，为了防止黄芪、吴茱萸、干姜、肉豆蔻等温燥之药伤脾，加用党参、麦冬、竹茹、天花粉、玉竹等养阴生津的药物，制约温中药物的温燥之性；

    治疗脾虚夹湿患者，为了防止滋腻碍胃，慎用人参、黄芪，多采用党参、山药、茯苓、白术、扁豆、薏苡仁等药物，或加用砂仁、神曲以醒脾；

    在治疗肝胃不和，肝火犯胃导致的胃脘部嘈杂吞酸病证时，以左金丸为主方，其中黄连苦寒清热泻火，佐以辛温吴茱萸，发散郁热，泻火而无凉遏之弊，寒热并用，发挥清肝泻火、降逆止呕之效。

    对于“脾寒胃热”的寒热错杂证，在治疗时常选用乌梅、黄连、黄柏配伍干姜、吴茱萸等，选方常以半夏泻心汤或乌梅丸为主方进行加减，以中焦虚寒为主者，加肉桂、附子、干姜、吴茱萸、丁香、蜀椒等，适当佐以黄连、竹茹、黄柏、枳实等；以肝胃郁热或痰热中阻者，以左金丸、橘皮竹茹汤、黄连温胆汤为基础方，选药如大黄、芒硝、黄连苦寒之品，佐以干姜、附子制约其寒凉特性。

    3  病案举例3.1  寒热并用治疗反流性食管炎案  男，60岁，2011年7月2日初诊。上腹部疼痛并向右上方及右肩部放射痛，伴泛酸、嗳气10余年。西医诊断为反流性食管炎，中西药治疗效差。察其舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细右沉。中医诊为胃痛，治以小柴胡汤合左金丸加减。处方：柴胡12 g、黄芩10 g、半夏10 g、茯苓15 g、党参20 g、陈皮10 g、黄连5 g、吴茱萸2 g、沉香6 g、厚朴10 g、桔梗10 g、枳壳10 g、牡蛎30 g、炙甘草6 g、生姜4片、大枣5枚，6剂，水煎服。7月9日二诊：上腹痛及放射痛明显减轻，嗳气亦减，仍泛酸。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细。上方去厚朴、桔梗、枳壳，加蒲黄10 g、五灵脂10 g、乌贼骨10 g、龙骨20 g。6剂后上腹痛及放射痛消失，偶有泛酸、嗳气，又守上方继服6剂疾病告愈。按：反流性食管炎，常见胸痛或胃痛、嗳气、吞酸、脘痞、呕吐等症，中医学归属于胃痛范畴，病机多为寒热夹杂、胃失和降。孙冰教授常以寒温相伍之小柴胡汤合左金丸加减治之而获效。本例患者辨证为肝胃郁热，胃失和降，故以小柴胡汤为主和解枢机；左金丸以黄连与吴茱萸相伍，与张仲景“辛开苦降”有异曲同工之妙；加枳壳、桔梗、陈皮、沉香、茯苓以理气消痰。针对病机，药证相符故治疗后诸症自除。

    3.2  寒热并用治疗泄泻案  男，48岁。2015年11月14日初诊。患者自诉腹泻8年，每日大便2～3次，大便     质稀，进食多或寒凉食物刺激后加重，无明显腹痛，伴耳鸣、多梦，其他情况尚可，舌质红，苔薄黄而腻，脉弦滑。辨证为上热下寒之腹泻，选用半     夏12 g、黄芩10 g、党参15 g、黄连6 g、干姜6 g、黄芪15 g、葛根15 g、牡蛎20 g、龙骨20 g、白术15 g、川牛膝10 g、泽泻10 g、炙甘草10 g。11月21日患者复诊，自述治疗后大便质地正常，次数减少，仍多梦。上方去黄芩加乌梅6 g、炒酸枣仁15 g、合欢皮15 g；12月5日三诊，大便正常，每日2次，症状以多梦为主，在上述药物基础上，加用茯苓15 g、木香6 g、补骨脂10 g，乌梅和炒酸枣仁用量加至10 g和30 g。6剂后大便正常，多梦失眠症状明显减轻，又守上方继服6剂疾病告愈。按：本病属于泄泻范畴。脾喜温胃喜凉，脾病多寒，胃病多热，脾虚寒无力温化，导致长期泄泻，而热邪上扰，扰乱心神，因而出现失眠多梦症状，治疗时针对此种病机，选用半夏泻心汤加减，采用黄连、黄芩清泻内热，半夏降逆止呕，干姜与黄芩、黄连配伍，辛开苦降，针对热邪上扰导致的失眠多梦症状，选用川牛膝引火归元，牡蛎、龙骨、合欢皮、炒酸枣仁镇静宁心安神，针对病因，能够起到很好的治疗作用。

    4  结语脾胃病的病机与寒热错杂密切相关，治疗时应该秉承仲景之法，以清上温下为大法，寒热并调，选用半夏泻心汤、乌梅丸等寒热并用之剂，采用辛开苦降法，以调理脾胃气机升降，使其升降功能恢复正常。概而言之，寒热并用法充分体现了仲景紧扣病机、辨证用药之妙，寒热药物相伍，互制又互补，相反又相成，其中奥妙，值得深入探究。孙冰教授为临床针对“脾寒胃热”类寒热错杂证的治疗提供了治疗思路，有助于指导临床实践。