麻黄不止解表. 王庆国教授
麻黄在《伤寒论》中出现14次，在《金匮要略》中出现18次，在经方中应用广泛，起着重要的作用。
王庆国教授，享受国务院特殊津贴专家，国家中医药管理局“燕京刘氏伤寒学派”掌门人。有50余年的临床经验，在临床运用麻黄有着独到见解。
今天小师妹就将王庆国教授临床应用麻黄的经验，分享给大家，供临床优秀的中医师学习。
01
麻黄简介
麻黄始载于《神农本草经》, 被列为中品。
为麻黄科植物草麻黄、木贼麻黄、中麻黄的草质茎。
其性味辛、微苦, 温, 归肺与膀胱经。
历代医家都非常重视麻黄的应用，如《神农本草经》谓麻黄“主中风、伤寒头痛, 温疟。发表出汗, 去邪热气, 止咳逆上气, 除寒热, 破坚积聚。”在《伤寒杂病论中》麻黄的应用非常频繁, 仲景活用麻黄, 以之发汗、消肿、止咳、平喘、止痛、退黄, 功效卓著。
02
遵循经典运用
王教授认为阳气乃人身之根本, 而发越阳气则是麻黄作用之核心,
仲景运用麻黄的六种功效, 皆建立在升发阳气, 进而宣发肺气的基础上,
不同配伍下形成了不同的主治特点, 临证之时常谨遵仲景心法, 以治外感、水肿、咳喘、痛症和肺窍不通为多。
01.
解表散寒
王教授临床常依麻黄汤、葛根汤或大青龙汤之法, 以麻黄配桂枝, 开腠发汗。
麻黄辛温, 善解卫气之郁, 桂枝辛温气薄, 善解肌和营, 二者分散表里, 适用于风寒外束者,
根据里热郁闭情况可酌情配用石膏、黄芩等清热药治疗外感发热证。
辨治杂病时王教授也常以上述配伍治疗腠理郁闭, 汗液难出之皮肤病, 开其表气, 散邪于外。
腠理不固, 阳虚外感者, 王教授多以麻黄配附子, 助阳解表, 用麻黄宣肺疏散外邪, 附子振奋阳气, 治疗自身阳虚和外寒相加两种矛盾,
防治单纯发解, 虚阳外泄亡阳之变, 恰合麻黄附子细辛汤及麻黄附子甘草汤之用法。
02.
平喘止咳
王庆国教授在其治疗支气管炎、支气管哮喘等病证时非常注重麻黄的运用。
其中重要的配伍方式有三种，配杏仁;配石膏;配半夏、干姜。
杏仁归大肠经, 苦泄降气, 肃肺平喘, 配伍麻黄使宣降有度, 治节有常。
而火郁发之, 对肺热咳喘, 石膏性寒, 清肺胃之热, 可与麻黄相制为用。
王教授认为咳喘证病在上焦, 所谓“其高者, 因而越之”, 故须及时宣散。
临证应注意咳喘肺气闭郁的核心病机, 尊三拗汤、麻杏石甘汤等用法,
取麻黄辛散温通, 又可缓解气管平滑肌痉挛, 减少气道阻力, 从而恢复肺的宣降功能。
对一些反复发作、遇寒加重的慢性支气管炎患者, 常有肺寒伏饮之病机, 临床咳嗽气喘, 吐痰清稀, 病情迁延不愈,
王教授变通射干麻黄汤、厚朴麻黄汤之法配伍半夏燥湿化痰, 干姜温运脾阳, 宣肺降逆, 温肺涤饮。
03.
利水消肿
王庆国教授认为水为阴邪, 最易困遏阳气, 麻黄温热, 发汗利水, 使阳气通达。
阳气一通, 阴霆自散, 则水津四布。
治疗此类病证, 尊伤寒、金匮之旨药简而效丰。
麻黄可配伍黄芪、生姜、白术、甘草, 达到肺脾同治, 宣肺行水之效。
麻黄宣降肺气, 开鬼门, 洁净府, 通达表里之气。
黄芪益气行水, 气化有权, 生姜温胃散水, 白术健脾利水, 水肿自消。
急性肾炎水肿可加银花、连翘、牡丹皮、赤芍、地榆等清热凉血之品, 在消肿基础上, 减轻血尿、蛋白尿的程度。
04.
通痹止痛
王教授在临证时尊经运用麻黄较多的另一病症为风寒湿痹,
涉及类风湿性关节炎、痛风、急性腰扭伤、腰椎间盘脱出等病症。
王教授认为麻黄贵能以散为通, 以发为升, 经过通阳、升阳, 最终达到温阳止痛的效能。
此外, 肺朝百脉, 麻黄开宣肺气, 故通达于诸脉络, 通则不痛。
《本草正》载:“麻黄以轻扬之味, 而兼辛温之性, 故善达肌表、走经络……祛除寒毒……若寒邪深入少阴、厥阴筋骨之间, 非用麻黄、官桂不能逐也。”
仲景曾用麻黄加术汤治湿家身烦疼, 用乌头汤治病历节不能屈伸疼痛, 用桂枝芍药知母汤之治诸肢节疼痛等。
03
王教授认为麻黄除了具有一般所理解的散寒解表作用外,
更贵在其能以散为通, 以发为升, 从而达到通阳、升阳甚至温阳的效能。因此在临床上应用甚广。
经适当配伍, 不仅能用于外感病的治疗, 对治疗内科诸多疑难杂症都有良好的疗效。
01.
麻黄配伍治疗病态窦房结综合征
初诊日期：2010年9月29日。女, 54岁。
自述胸闷胸痛, 全身乏力, 头晕气短, 深以为苦。
在天津南开医院诊断病态窦房结综合征, 最慢心律31次每分, 西医建议安装起搏器, 以维持基本心律, 但本人愿服中药一试。
询其曾在青藏高原生活十七年, 平日畏寒肢冷, 常年膝冷如病, 查其脉, 呈迟微细弱, 舌淡而有紫气苔水滑。
辨证:心阳大衰, 经脉不通。处以麻黄附子细辛汤、生脉散、瓜蒌薤白汤化裁。
处方:
炙麻黄10g, 制附片10g, 细辛5g
红参10g, 淫羊藿10g, 麦冬20g
五味子10g, 桂枝10g, 全瓜蒌20g
薤白10g, 再配伍丹参10g, 地龙10g。
7剂后电话告知, 服药1剂, 心率上升到52次以上, 自感舒适, 但仍有胸闷, 胸痛, 四肢感觉同前。
效不更方, 在天津照原方取药7剂。但服药后效不佳, 心率下降到40次至50次。
遂来北京取药, 并将原方改为生麻黄10g。
7剂, 药后手足渐温, 胸闷胸痛大减, 但心律仍然有42次者, 多发生在夜间, 且伴睡眠不佳, 每于子醒来不能再睡。
前药加生麻黄至15 g, 加黄芪20 g, 夜交藤30 g。14剂, 诸证皆减, 可以维持正常生活, 调理半年而安。
按:
病态窦房结综合征属于中医迟脉、胸痹范畴, 大气下陷, 心阳不振为其病机。
本案患者阳虚为本, 兼寒凝血瘀,
以麻黄附子细辛汤中麻黄外解表寒,
附子温补肾阳, 细辛以其气味辛温雄烈而走窜, 既能佐附子温经补阳, 又能佐麻黄解散表寒, 与麻黄、附子相伍, 可兼有表里两治之功。
三药合用, 温少阴之经而发太阳之表, 温阳中兼发散, 解表中兼补虚, 共同发挥扶正祛邪, 温经解表的作用。
合瓜蒌薤白桂枝汤加减既温补心肾之阳, 又宣通闭阻之胸阳, 加之生脉散以滋阴养血益气,
三方合用共同达到通阳祛寒复脉之效, 再配伍活血化瘀通经之丹参、地龙以祛除病之标。
由于方证相合, 故取效甚捷, 而后随证调理, 但麻黄为必选之药, 调理半年而收全功。
04.
麻黄治疗顽固性荨麻疹
某, 36岁, 患顽固性荨麻诊，迭经中西医治疗, 多年不愈。
全身泛发淡红色瘾疹, 每于晚间多发, 受凉后更易发作, 痒甚, 深以为苦。
查体：脉浮而紧, 舌淡有齿痕, 苔白滑。
患者曾于冷库工作数年, 常年膝下恶风, 发凉。
治用四物汤加荆芥, 防风, 羌活, 陈艾叶, 蝉蜕。
服药14剂无小效。
改用桂枝麻黄各半汤加当归, 效不显。询其服药后如虫行皮中状, 但从未汗出。
处方:
炙麻黄10g, 桂枝10g, 杏仁10g
甘草10g, 白芍10g, 当归10g
生姜15g, 防风16g, 黄芪10g
白术10g。
嘱服药后啜粥温复取汗, 3剂。
服药后, 汗不出, 症不减。改生麻黄15g, 3剂, 又不汗。
加生麻黄至20g, 仍不汗。后逐渐加生麻黄至45g, 仍嘱其服药后啜粥温复。
后患者服药后不仅啜粥, 还在服药后运动, 温复。得透汗。多年沉恙, 竟得痊愈。
按:
本例患者玄府失固, 风邪乘隙, 久病不愈, 正气耗伤,
由疹色淡红, 受凉加重、淡舌白滑苔, 可知属风寒为患。
处以疏风养血不效;缓散寒邪, 调和营卫, 不见汗出, 证明表气郁闭尤甚, 故改以麻黄汤骏发其汗, 开表散寒。
患者病情随麻黄加量仍不见汗出, 直至生麻黄用至45g, 合以玉屏风散益气实卫, 固密腠理方才取效。
《药性论》中记载麻黄:“治身上毒风顽痹, 皮肉不仁”。加上白芍、当归和血, 又可以起到调血脉之功。
因此, 以麻黄治疗皮肤病确为风寒外束, 表里不通所致者, 如有汗不出, 或汗出不畅者, 甚为对证。
王庆国教授在熟谙仲景、尊经有据，并且古今接轨，深入拓展麻黄应用，临证中灵活配伍，一药多用。
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