呃逆诊治精粹
呃逆是指胃中气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自主为主要临床表现的病证。
呃逆可呈连续或间歇性发作，俗称打嗝，古称“哕"，如《素问·宣明五气篇》：“胃为气逆为哕。”《灵枢·杂病》：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”呃逆病情轻重差异大，《景岳全书·呃逆》认为：“轻易之呃，或偶然之呃，气顺则已，本不必治。惟屡呃为患及呃之甚者，必其气有大逆，或脾肾元气大有亏竭而然，然实呃不难治，而惟元气败绝者，乃最危之候也。”
西医单纯性膈肌痉挛及其他疾病，如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症以及胃食管手术后等所引起的膈肌痉挛，可参照本节辨证论治。
【病因病机】
1．饮食不当 过食生冷或寒凉药物，则寒气蕴积于胃，并循手太阴之脉上膈，膈间气机不利，致使胃气上逆而呃逆；过食辛热厚味，燥热内盛，阳明腑实，胃气不顺行而上逆，则发生呃逆。
2．情志不遂 恼怒抑郁，肝失疏泄，气机不利，横逆犯胃，胃失和降，逆气动膈而呃逆。
3．正气亏虚 重病久病，或过用吐伤之剂，耗伤胃阴，或病深及肾，肾失摄纳，均可使胃失和降，胃气上逆动膈而成。
本病的发生主要因寒邪蕴蓄、燥热内盛、气郁痰阻、脾胃或肾气虚弱所致。
总的病机可归纳为胃气上逆动膈。
其病位在膈，病变的关键脏腑在胃，与肺、脾、肾、肝有一定的关系。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）自觉气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止。呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。
（2）伴随症：可见胸膈痞闷，脘中不适，情绪不宁，食少纳呆，腹胀嗳气等。
（3）诱因：多因受凉、饮食、情志刺激等诱发。
2．鉴别诊断 干呕、嗳气、呃逆三者均为胃气上逆之候。干呕为有声无物之呕吐；嗳气乃气上冲咽而出，发出沉闷的嗳气声，食后多见，伴酸腐气味；呃逆为喉间呃呃连声，声短而频，不能自主。
【辨证论治】
辨证要点
（1）辨生理病理：一时性气逆而作，无兼症者属生理现象，不须治疗。反复发作，兼症明显，或出现在其他急慢性病变中属病理现象，当辨证论治。
（2）辨虚实寒热：实者呃声洪亮，连续发作，病初起，体壮；虚者呃声低长，时断时续，体虚。寒者呃声沉缓有力，得热则减，遇寒则甚；热者呃声洪亮，声高短促，伴口臭便秘。
（3）辨病轻重及预后转归：初发，实证，疗程短，病轻易治；反复发作，顽固性，伴随症状多，病重较难治；老年正虚，重病，急危症后期出现呃逆，多为病情恶化，胃气将绝、元气欲脱之危候。
治疗要点 以理气和胃，降逆平呃为治疗原则。
（一）胃中寒冷
1．临床表现 呃声沉缓有力；胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，口淡纳呆；苔薄白，脉迟缓。
2．治疗原则 温中散寒，降逆止呃。
3．代表处方 丁香散：柿蒂、高良姜、炙甘草各10克，丁香5克。
4．加减应用
（1）寒气较重，加乌药10克，吴茱萸、肉桂（后下）各5克。
（2）寒凝食滞，加莱菔子20克，槟榔、法夏各10克。
（3）寒凝气滞，加枳壳、厚朴、陈皮各10克。
（4）气逆较甚，加旋覆花10克，代赭石20克。
（5）另外，在代表方基础上可加刀豆子5克，以加强温中止呃作用。
（二）胃火上逆
1．临床表现 呃声洪亮有力，冲逆而出；口臭烦渴，喜冷饮，脘腹胀闷，便秘，尿黄；舌红、苔黄燥，脉滑数。
2．治疗原则 清热和胃，降逆止呃。
3．代表处方 竹叶石膏汤：粳米30克，生石膏20克（先煎），竹叶、人参、麦冬、法半夏、炙甘草各10克。
4．加减应用
（1）腑气不通，合小承气汤，或加丁香5克，柿蒂10克。
（2）胸膈烦热者，可选用凉膈散。
（三）气机郁滞
1．临床表现 呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重；胸闷胁胀，脘腹痞满，嗳气纳呆，肠鸣矢气；苔薄白，脉弦。
2．治疗原则 顺气解郁，降逆止呃。
3．代表处方 五磨饮子：木香（后下）、乌药、枳实、槟榔各10克，沉香5克（后下）。
4．加减应用
（1）本证可加代赭石20克，川楝子、郁金各10克，丁香5克。
（2）气郁化火，加栀子、黄连各10克。
（3）气逆痰阻，用旋覆代赭汤合二陈汤。
（4）痰涎壅盛，用参芦浓煎探吐。
（5）瘀血内结，用血府逐瘀汤。
（四）脾胃阳虚
1．临床表现 呃声低长无力；气不得续，腹中冷痛；泛吐清水，脘腹不舒；喜温喜按，面色?白，手足不温；食少乏力，便溏；舌质淡、苔薄白，脉细弱。
2．治疗原则 温补脾胃，和中降逆。
3．代表处方 理中汤：人参、白术、干姜、生甘草各10克。
4．加减应用
（1）本证型可加吴茱萸3克，丁香5克，以暖胃平呃。
（2）挟食滞，加神曲、麦芽各10克。
（3）脾虚气滞，加香附、木香各10克。
（4）中气大亏，用补中益气汤。
（5）病久及肾，可选肾气丸、七味都气丸。
（五）胃阴不足
1．临床表现 呃逆短促而不得续；口干咽燥，烦躁不安，不思饮食或食后饱胀，大便干结；舌质红、苔少而干，脉细数。
2．治疗原则 益气养阴，和胃止呃。
3．代表处方 益胃汤：冰糖20克，沙参、麦冬、生地、玉竹各10克。
4．加减应用
（1）临床运用时，加石斛以增强养阴之功，加枇杷叶、柿蒂各10克，刀豆子5克，以助降逆平呃。
（2）气阴两虚，加怀山药20克，人参、白术各10克。
（3）胃火上炎，用麦门冬汤。
（4）肝肾阴虚，用大补阴丸。
【其他治法】
1．单方验方
（1）花椒微炒，去目为末，醋糊丸，如梧子大，每服15丸，醋汤送下，适用于胃寒呃逆。
（2）生姜20克，法夏、丁香各9克，水煎服，适用于胃寒呃逆。
（3）刀豆子3枚，用竹刀切碎，加枇杷叶6克，水煎服，适用于胃热呃逆。
（4）柿蒂9克，黄连6克，丁香3克，水煎服，适用于胃热呃逆。
（5）吴茱萸（炒热）、橘皮、制附子各等份为末，面粉糊丸，如梧子大，每服70丸，姜汤送下，适用于病深及肾呃逆。
（6）韭菜子微炒，研末，每服9克，开水送服，适用于顽固性呃逆。
2．外治法
（1）导引法：口含开水，并将手指掩塞耳鼻，然后吞下开水，稍等片刻放开手指，如一次无效，可行数次。
（2）取嚏法：取纸捻通鼻，取嚏即止，重症以牙皂1条去子研细末，吹鼻取嚏。
（3）指压法：呃逆频作时，患者以左手拇指紧压右手内关穴10分钟即止。
3．针灸疗法 较重的呃逆，可针刺内关、膈俞穴，常可取效。
4．饮食疗法
（1）甘蔗汁100克，生姜汁15克，混合调匀，加热，频频缓饮，每天1次，连服2～3天，适用于胃热呃逆。
（2）狗肉120克，生姜30克，加水煮烂熟，调味服食，每天1次，连服数天，适用于脾肾阳虚呃逆。
（3）柿蒂30克，瘦猪肉100克，加水煮烂熟，调味服食，每天1次，连服数天，适用于胃阴不足呃逆。
（4）带壳老刀豆50克，生姜10克，煎水去渣，加红糖25克，调匀温服，每天2次，连服3～5天，适用于胃寒呃逆。
【预防与调摄】
1．保持精神舒畅，避免过喜、暴怒等情志刺激。
2．避免外邪侵袭。
3．饮食宜清淡，忌食生冷、辛辣，避免饥饱失常。发作时应进食易消化食物。
4．病深及肾或极度体虚出现呃逆者，需静卧休息，密切观察病情变化，切勿惊扰病人，以防元气速脱。（钟洪）