比较分析两例尿潴留（尿闭）病例的不同中医辨证思维，探讨如何提高中医技术水平。
深圳元上六经中医诊所、蔡氏弟子：林崇汉
核对：方雅（师父的入室弟子）
说明：蔡氏指蔡长福、蔡长顺、蔡长友三兄弟，有伤寒三剑客及经方三杰的尊称。
内容提要及说明：
1，本文通过比较分析两例尿潴留（尿闭）的不同中医辨证思维，探讨提高中医技术水平。
2，病案一的资料来源于某退休了的中医主任医师主编的《***中医心路》中的“尿潴留”，病案二资料来源于作者的病案，详见附件（《尿闭病人，西医插尿管月余并拟膀胱造瘘术；中医治疗十天拔尿管能正常排尿。》）
3，辨证是中医的灵魂，蔡氏经方更加讲究动态辨证，若读者未经辨证生搬硬套本文处方则后果自负。
一，病案一
二、病案二
2020年5月23日
姓名：吴**，男，年龄：73岁，已婚。手机：1362099****
20200415-20200521其间在深圳某三甲医院住院的出院诊断是：1，帕金森氏病 2，泌尿系感染（双肾积水、感染性休克、前列腺增生）3，2型糖尿病神经性膀胱尿潴留 4，认识障碍 5，胆囊息肉 。
主诉：排尿困难一个多月（一个多月前留置尿管至今）。
一个月前大小便失禁，后又排不出尿。有前列腺病，尿臭，狂躁（总觉得有人绑了手脚），去医院神经内科看病。住院留置尿管一段时间后自行拔尿管又排不出尿再插上了尿管，医院拟做膀胱造瘘术，患者及家属不同意。血糖高。
患者走路不稳需要家属参扶进诊所，怕冷又怕热，不怕风不怕冷气，无咳嗽咳痰，无头晕无头痛，无胸痛胸闷，没有感觉心慌心跳，脖子肩膀不僵硬酸痛，背脊不凉，口臭，现好些，无口苦，口干口渴喉咙干，（晚上有口干），喝水少（平时喝西洋参水已经三年），喜喝温水，没有渴望喝冰凉水（喝凉的胃不舒服），刷牙牙龈不出血，不容易口腔溃疡，没有慢性鼻炎，没有鼻塞鼻涕，没有打喷嚏，容易流眼泪（现在不会了），眼睛不累，无眼屎，眼无痒酸无胀痛，眼不干涩，不掉头发。出汗不多，运动出汗少，吃热出汗不多，睡觉不出汗，一年整年都要开冷气。汗粘，汗味不重，腋下偶尔出汗，没有狐臭，汗后身不凉，头油不多。食欲好，口水不多，睡觉不流口水，不易饿，耐饿，打嗝，不恶心，无腹胀腹痛。屁，少，不太臭，响，大便日2次，量不多，成型，条状，硬，排不尽，不顺畅，大便臭，尿黄（带尿管），尿味重。
睡眠好，梦不多，不打呼，急躁发脾气。赖床，犯困，不打瞌睡打哈欠，乏力疲劳（轻），饭后想睡觉。手脚热，手心脚心不出汗，有脚气，小腿不抽筋但会抖动，痔疮（术后），感觉身重身痛，有腰酸。
皮肤痒。
对强光噪音敏感，记忆力减退。
脉：浮滑数，
舌：舌淡红苔黄腻，舌下静脉瘀（轻）。
辨证：三阳热、湿热，表证携带，太阴少阴虚寒。
理法：解表清三阳热利湿热宣肺活血化瘀固护太阴少阴
方药：四方加术汤合麻杏石膏汤白虎汤四承气真武汤理中生脉柴胡牡蛎汤
处方：葛根 麻黄 细辛 黑顺片 桂枝 白芍 柴胡叶 黄芩 石膏 知母 天花粉 枳实 大黄 芒硝（ 冲）茯苓 泽泻 车前草 茵陈 栀子 龙骨 牡蛎 麦冬 五味子 桃仁 赤芍 川芎 黄连 干姜 炙甘草 苦杏仁 薏苡仁 白术
2020年6月13日，复诊。
患者自行走入诊所，6月4日拔尿管成功，拔尿管后能自动排尿。现在尿不太臭了，但有遗尿、反胃反酸打嗝好了，情绪稳定了，不犯困，有乏力疲劳，不怕冷，不怕风，不怕空调冷气，有头晕无头痛，脖子不难受，食欲好但因血糖高不敢多吃，无咳嗽咳痰，无腹胀腹痛，大便最长4-5天1次，条状，急躁，饭后不睡觉了。原来身重身痛已经消失了，没有腰酸。20200608 B超示双肾积水消失，输尿管及膀胱正常，前列腺增生并钙化。
脉大滑数，舌红苔黄腻。
处方：葛根 麻黄 细辛 黑顺片 桂枝 白芍 柴胡叶 黄芩 石膏 知母 天花粉 枳实 大黄 芒硝（冲）茯苓 泽泻 车前草 茵陈 栀子 龙骨 牡蛎 麦冬 五味子 桃仁 丹皮 黄连 干姜 青蒿 炙甘草
跟踪该病案，病人来复诊几次，现在不但排尿完全正常，而且诸多症状都明显减轻甚至消失，生活完全能够自理，腿不抖动了走路也正常，吃睡正常，精气神恢复良好。
三、比较及分析
（一）病案一
1，病案一经过不懈治疗，虽然病人最终也能够正常排尿，但走了五道弯路：
（1）西医按尿路感染治疗，无效；再用阿托品解除膀胱括约肌痉挛，无果；导尿。
（2）中医仅凭舌诊和脉诊，就投入导赤散和八正散加减，无效。
（3）针灸关元、水道等穴无效。
（4）考虑年老肾亏命门火衰予以济生肾气丸，无效。
（5）找资料发现蟋蟀可治疗尿闭，发动医患同捉蟋蟀，结果蟋蟀也照样不“尿”。
（6）再翻阅资料最后查到白头翁汤加桔梗可以通过清热宣肺治疗尿闭并应验。遗憾的是仍然没有交代“热”的来源。
2，病案一的资料没有提供问诊资料，辨症思维混乱，包括最后使用有效的白头翁汤加桔梗虽然有效但都是以药去找病，未见到有系统的辨证思维。
（二）病案二
1，病案二接受西医治疗阶段与病案一相类似，最终都需要留置导尿。但病案二更夸张的是医师要为其做膀胱造瘘术，病人坚决不同意。
2，病案二在我接手时我是严格按照中医治病的程序，采集病人信息是通过详细的望闻问切，搜集的资料再按蔡氏经方六经辨证进行辨证，然后再进行理法方药。由于采集的信息资料详尽全面，辨证及理法方药正确，对其治疗一开始就方向正确上了高速公路，故治疗效果效如桴鼓则不足为奇。
3，治疗病案二的思维是来源于师父的“广义的热结傍流”即严重腑热导致膀胱排尿功能障碍，病因确定之后，理法方药则来源于师父的“三阳开泰”（内经叫“开鬼门、洁净腑、去菀陈莝”；西医称为“炎症风暴”）。通过清热（清经热泻腑热）利湿热以及提壶揭盖，病人能自动排尿是预料之中的事。
4，根据我对我岳父三次急性尿潴留的中药治疗经验（首次服中药后37分钟排尿，第二、三次均是服中药后20分钟能排尿）推断，病案二应该不需要在服中药10天后才能排尿。当时是考虑病人因燥狂曾经自行拔掉尿管后不能排尿需要再次插尿管这教训，才让病人在更换尿管时 观察排尿情况。
有一位病人（我医院同事郑碧霞主任的亲戚）患膀胱肿瘤拉不出尿，西医说是“膀胱肿瘤压迫导致排不出尿”。该病人在其女儿陪伴下从广东普宁承高铁来深圳路上排不出尿，痛苦万分。病人的女儿与我联系，我在电话中简单地问诊及看舌相像片后开好微信处方让其发给深圳亲人先买好药煎好药，病人回到深圳后当晚服药当晚就在泻大便的同时排尿。这就是蔡氏经方的神奇！
（三）分析
1，比较两例病案的治疗过程，虽然两例病人都是以清热及宣肺的治疗告愈，其方药虽有异曲同工之处但却不在同一层次上。若是病案一在治疗过程中能够详细问诊辨证、第一时间能了解掌握病人的全身情况，则不会漏掉病人尿道口“烧的灼痛”和“痒”的症状存在，那怕是留置导尿管后导尿管的刺激所诱发的尿道口出现痛和痒也是说明有内热（下焦湿热）的存在。在屡试不效的情况下医师历经曲折查到白头翁汤能治疗难治性“尿潴留”，知道白头翁汤是清热药之后再去了解病人是否有热的存在，这是典型的“拿药找病”思维（在不懂尿潴留的病根不在膀胱的情况下一直用药去尝试治疗包括前面的“捉蟋蟀”），这与蔡氏经方六经辨症的理法方药思维是天壤之别。
蔡氏经方为病人看病时一开始就是全身全面的问诊（我的病人几乎都说没见过像我这样看病问诊的中医，对比那些看病过程“排队两小时看病3-5分钟，病人的话还没说完医师已经出处方了，有病人调侃说“那种看病方式如有疗效那是中了六合彩”），在问诊的同时观看病人的外在情况，再看看舌相，最后切脉，病人身上的分泌物如有臭味时医师很快就知道病人有内热了。详细问诊是蔡氏经方的强项，也是特点之一，有时候还有舍脉从证。还有，白头翁汤的清热和解表力度与蔡氏的“三阳开泰”中用的麻黄桂枝石膏大黄芒硝等的解表清经热泻腑热利湿热的力度相比，那是“扬汤止沸”与“釜底抽薪”之别。
当然蔡氏经方用“三阳开泰”治疗尿潴留在病人能够正常排尿之后也要及时“刹车”，刹车根据路况有急刹、点刹和拖刹之分，蔡氏经方的辨证治病亦然，浚下之药需要急停、暂停抑或减量均要根据病人的动态辨症而定，同时要顾及病人的太阴少阴等情况，病案二的处方就是体现了这样的辨证思维。人体阴阳平衡则健康，中医治病过程就是不断地“削其多余补其不足”帮助六经恢复平衡，六经功能一旦恢复了协调了则病人身上的病或症均迎刃而解。治疗尿潴留是这样，治疗癌症感冒亦然。
2，中医治病没有捷径，必须遵循严格的四诊合参、严格的辨证、准确的理法方药。比较这两个病案，在中医治疗思维上蔡氏经方六经辨证更胜一筹。
3，治疗尿潴留（闭尿）蔡氏经方有成熟的经验，那就是师父蔡长福提出的“广义的热结旁流”的理论指导和“三阳开泰”的临床经验。悟懂了“开鬼门、洁净腑、去菀陈莝”、“三阳开泰”及“广义的热结旁流”将有“悟懂一点慧开一片”的收获！
4，通过这两个病例的比较分析可以得出结论：要提高中医的技术水平，必须继承经典中医的精华与坚持守正创新的正确方向，必须坚持四诊合参详细全面地采集病人信息路径和六经辨证的理法方药的思维。蔡氏经方就是一个典型代表，“高手在民间”并非虚传。
四，体会
《医宗金鉴》有诗曰：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛；发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”
这首诗就概括了：病人有脸红面赤、发热怕冷恶寒的同时又没有出汗、失眠时有眼睛胀痛还有鼻子干燥、脉相是浮长等这些症状之一时就说明病人的阳明经生病了，病位在阳明表，这个病人用上“葛根汤”就能够治疗其失眠等上述症状。
蔡氏经方就是潜力研究《伤寒论》及《医宗金鉴》里面医圣留下的这些“宝贝”，同时进行创新：如病人若有上述诗歌中未有提及的症状如口干口渴又大汗的阳明经证可合上白虎汤，若同时便秘拉球状大便且臭的阳明腑证可合上承气汤，尿黄尿味臭有泡泡的湿热证就要合上茵陈五苓散，这就是著名的蔡氏“三阳开泰”。若病人同时又有犯困乏力疲劳打瞌睡打哈欠等少阴症状时蔡氏会合上“麻附辛”，口苦又食欲好用上大柴胡、食欲差的用小柴胡，有瘀症合上桂枝茯苓丸，这就是蔡氏著名的“四方加术汤”。如果病人仅仅是表症、少阳症及轻度腑症，可用著名的蔡氏“三方姜连汤”（桂枝汤、小柴胡汤、小承气汤加干姜黄连）。合病合方是蔡氏治疗大病重病难治性疾病的手段之一，这就是“经方”的魅力。但蔡氏经方又有别于其他经方中医，有些经方中医搞方证对应，搞条文对应，但是，遇上旧症未愈又添新症的，方证对应就不应验了，遇上六经均有病的错综复杂的病人那些条文对应的经方医师就无从下手了。蔡氏经方，面对重症病人能举重若轻，面对复杂病人能化繁为简，面对没有治过的疾病能够成竹在胸。因为蔡氏认为一切的慢性病杂病难治性疾病以及“内伤”疾病均是“伤寒过经遗留下来的”过经病，这些病均可以按伤寒感冒来治疗，因而就有“肺癌的病根不在肺”、“癌症就按感冒治”的蔡氏名言。“知道病从何来，创造条件让病何去。”这就是蔡氏的中医思维。
旧症未愈添新症，
方证对应无反应；
四方加术加减用，
新症旧症除干净。
离开六经去找病，
踏破铁鞋无寻处，
六经大道去找病，
得来全不费工夫。
六经找病有方向，
六经辨病有依据，
六经方药有导航，
六经合病有合方，
六经中医有底气，
六经疗效如桴鼓！
六经不调山地摇，
六经协调乐逍遥。
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