高血压性脑出血中国多学科诊治指南
引用文本：中华医学会神经外科学分会，中国医师协会急诊医师分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会. 高血压性脑出血中国多学科诊治指南[J]. 中国急救医学, 2020, 40(8): 689-702.
高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。HICH具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。HICH的防治需要急诊科、影像科、神经内科、神经外科、重症医学科及康复科等多学科的合作。2015年中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》，对指导和规范我国自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH) 的诊治起到了重要作用。近五年来，随着大量多学科研究进展和新的循证医学证据的发表，依据我国基本国情，将共识升级为指南将有助于国内各级医疗单位在临床实践过程中更好地制定决策。本指南主要针对我国SICH中最常见、诊治争议较多的HICH进行介绍，并参照2015年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA) SICH指南的证据级别予以推荐：推荐级别为Ⅰ级(应当实施)、Ⅱa及(实施是适当的)、Ⅱb级(可以考虑)和Ⅲ级(无益或有害)，证据级别为A级(多中心或多项随机对照试验)、B级(单中心单项随机对照试验或多项非随机对照试验)和C级(专家意见，病例研究)。
急救处理及神经影像学检查
HICH早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，规范的院前急救对于预后至关重要。院前处理的关键是迅速判断疑似HICH的患者，急救人员应首先获取患者的主要病史信息，包括症状发作的时间、既往史、药物史及家庭成员联系方式等。若患者有突发头痛、呕吐、意识状态下降、肢体运动障碍、失语等表现，特别是伴有高血压或糖尿病病史时，应高度怀疑卒中。立即检查患者生命体征、意识状况及瞳孔变化，如心跳、呼吸已停止，应立即进行胸外心脏按摩和人工呼吸；如呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸；如循环系统不稳定，心跳、血压出现异常，可快速建立静脉通道进行补液和用药，纠正循环系统的异常。在因地制宜进行初步的诊断、心肺复苏、气道处理和循环支持后，需快速将患者转运至有条件的医院。急救人员应提前通知急诊科有疑似卒中患者即将到来，以便启动卒中绿色通道，并通知相关科室。这样可以在患者到达之前启动救治环节或路径。急诊医疗服务体系能有效缩短从发病至到达医院及进行CT扫描的时间。最近有研究表明，有远程放射诊断支持的院前车载移动CT扫描对卒中具有较高的诊断价值。
由于院前急救所面对的情况复杂，且条件有限，在没有影像学支持下，很难依靠临床表现准确鉴别出血性和缺血性卒中。尽管有研究认为积极控制血压可能改善脑出血患者预后，但尚不建议院前急救人员盲目行降血压治疗。
推荐意见：对突然出现的疑似HICH患者，急救人员应迅速评估，并进行现场因地制宜的紧急处理后，尽快将患者转送至附近有救治条件的医院(Ⅰ级推荐，C级证据)。
各级医院的急诊科均应做好处理HICH患者的预案，若所在医院没有进一步处理HICH的条件，应迅速将患者转送至上一级医疗中心。到达急诊科后应采取措施进一步稳定患者生命体征，对躁动者进行必要的镇静镇痛处理。在此基础上，进行快速的影像学和必要的实验室检查，尽快明确诊断并迅速收人到相关专业科室救治，在急诊科滞留时间过长会影响患者的预后。急诊处理流程如下：
1 常规持续监测生命体征、心电图及血氧饱和度等；动态评估意识状况、瞳孔大小及肢体活动情况；清理呼吸道，防止舌根后坠，保持呼吸道通畅；如患者意识状态差(刺痛不能睁眼，不能遵嘱)，或常规吸氧及无创辅助通气不能维持正常的血氧饱和度，则需进行气管插管保护气道、防止误吸，必要时进行机械通气辅助呼吸。建议采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 或脑出血评分量表评估病情的严重程度。
2 迅速建立静脉通道，昏迷患者应留置导尿管.
3 快速进行头颅CT或磁共振成像(MRI)检查，以明确诊断。
4 完善必要的急诊常规实验室检查，主要包括：①血常规、血糖、肝肾功能和电解质；②心电图和心肌缺血标志物；③凝血酶原时间、国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间等。
5 若患者存在脑疝表现，濒临死亡，除进行心肺支持外，应迅速降低颅压，常用的降颅压药物有甘露醇、甘油果糖等；同时立即邀请相关学科会诊进行紧急处理。
6 在排除脑疝和颅内高压所导致的Cushing反应后，可考虑在维持正常脑灌注的前提下，进行控制性降血压。
7 有条件的医院尽早进行专科治疗，以预防血肿扩大、控制脑水肿、防止并发症、降低颅内压(ICP)、防止脑疝的形成等。
推荐意见：急诊对疑似出血性卒中患者应快速地进行初诊、评估，稳定生命体征，进行头颅CT等影像学检查明确HICH诊断， 完成急诊必要的实验室检查(Ⅰ级推荐，A级证据)。
1 影像学检查方法
HICH一般均为急性起病，及时而快捷的影像学检查对于明确诊断、确定出血部位和出血量至关重要。头颅CT平扫对于急性颅内出血具有快捷、敏感、经济、高效的优势，是急性颅内出血影像诊断中最重要、最基础的检查手段，应作为首选检查方法。MRI具有多参数、多序列成像的特点，能敏感探测到出血后血红蛋白演变引起的信号改变，可以对CT难以判断的等密度血肿进行准确诊断，并有助于HICH和脑动脉淀粉样变性、海绵状血管畸形及动静脉血管畸形等病变所致出血的鉴别诊断。但由于MRI检查费用较高、耗时较长，且对患者的状态和耐受性有更高要求，故对于重症HICH患者，不推荐作为首选检查方法。如果临床需要，在患者状况和医疗条件允许的情况下，进行必要的MRI检查可为临床提供更为丰富的信息。
CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和数字减影血管造影(DSA) 能显示血管管腔及管壁情况，可作为重要的补充检查手段。其中CTA由于操作简便迅速、无创分辨力高，对于排查脑血管病变有显著时效优势。磁共振静脉成像(MRV)能显示颅内静脉及静脉窦情况，早期发现颅内静脉血栓形成所引起的静脉性梗死或出血，在与HICH的鉴别中有重要价值。
2 血肿扩大的预测
随时间推移，近1/3的脑出血患者出现血肿扩大。血肿扩大的定义在不同的文献中有所不同，较为常用的判断标准为扫描时血肿体积与首次影像学检查体积相比，相对体积增加>33%或绝对体积增加>12.5mL，但也有大型临床研究将绝对体积增加定义为>6mL。近年来，有不少关于CT检查预测血肿扩大的报道。Brouwers等119在2007年首先报道“斑点征”与血肿扩大的关系，“斑点征”是CTA上血肿内1~2mm的增强信号影。其预测血肿扩大的敏感度为91%，特异度为89%'；“斑点征”的评分与临床预后密切相关。“渗漏征”是在首次CTA扫描5min后行延迟二次扫描，计算病变兴趣区CT-HU值变化，若延迟扫描中HU值较前>10%，则“渗漏征”阳性。一项前瞻性研究显示，“渗漏征”预测血肿扩大的敏感度为93.3%，特异度为88.9%，且与不良预后显著相关。
由于“斑点征”和“渗漏征”的检出需要行增强CT扫描，操作相对繁琐，故从平扫CT上的血肿征象预测血肿扩大的研究不断涌现，如“黑洞征”、“混杂征”及“岛征”。“黑洞征”定义为在平扫CT上血肿内相对高密度区域完全包裹着相对低密度区域。“混杂征”定义为血肿内混杂着界限清楚的相邻低密度和高密度区域，CT-HU值至少相差18HU，且相对低密度区域不能包裹在高密度区域内。“岛征”定义为存在与主要血肿分开的≥3个散在的小血肿，或部分或全部与主血肿相连的小血肿≥4个。但上述影像征象预测血肿扩大的敏感度和特异度需要进一步前瞻性研究加以证实。
Brouwers等119通过前瞻性大样本队列研究设计了9分法用来预测血肿扩大的发生。该研究纳入了华法林药物服用史、发病至首次行头颅CT检查时间、基线血肿体积、CTA“斑点征”等作为变量来评价血肿扩大发生的风险。结果表明，随着评分的增高，血肿扩大的发生率也随之增高。也有报道用“BRAIN'24分评分系统预测血肿扩大。该研究纳入基线血肿体积、脑出血是否复发、服用华法林史、脑室出血和发病至首次行头颅CT检查时间5个指标，0分者血肿扩大发生率为3.4%，24分者升至85.8%。
推荐意见：
1.接诊后尽早行头颅CT或MRI检查， 明确HICH诊断(Ⅰ级推荐， A级证据) 。
2.CTA、MRI、MR A、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓形成等引发的继发性脑出血(Ⅰ级推荐，B级证据)。
3.有条件的单位应该常规行CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，其显示的“斑点征”可用以预测血肿扩大的风险(Ⅱa级推荐，A级证据)。
4.平扫CT上显示的“黑洞征”“混杂征”及“岛征”可能有助于预测血肿扩大的风险(Ⅱb级推荐，B级证据)。
5.评估血肿扩大风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药史、发病至首次行头颅CT检查时间等因素(Ⅰ级推荐，A级证据)。
需要满足以下两条：①有明确的高血压病史，突发头痛、呕吐、肢体运动功能障碍、失语甚至昏迷等症状；②影像学检查提示典型的出血部位，如基底核区、丘脑、脑室、小脑、脑干等。
需排除以下继发性出血的原因：①排除凝血功能障碍和血液系统相关疾病；②行相关影像学(1~2种)检查排除动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等脑血管病变；③超早期(72h内)或晚期(血肿及含铁血黄素完全吸收后，一般需2~3个月) 行头颅增强MRI检查，排除颅内肿瘤。
推荐意见：HICH诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断。确诊HICH需要行全面相关检查， 排除其他各种继发性脑出血疾病(Ⅰ级推荐，C级证据)。
HICH的专科非手术治疗
颅内高压是HICH重症监护及治疗的重点内容。2019年的一项系统评价发现，HICH后颅内高压的发生率高达67%，与颅内高压相关的总体病死率为50%。近来研究显示，颅内高压发生频率与HICH后病死率及不良功能预后独立相关，但ICP监测及降颅压治疗是否能改善预后尚不明确。脑出血种族差异研究(ERICH)是一项关于HICH流行病学调查的多中心前瞻性病例对照研究。一项基于ERICH的回顾性研究发现，HICH后常规监测ICP并不能改善预后。相反，2020年的国内一项回顾性对照研究显示，在ICP监测下的治疗能够改善HICH患者短期及长期神经功能缺损症状，并降低病死率，特别是对发病时GCS 9~12分患者效果显著。参考颅脑创伤ICP监测指南，结合多家医院对HICH的监测治疗经验，建议有条件时可对GCS 3~8分重症HICH患者监测ICP，对GCS 9~12分患者应根据具体的临床表现、影像学资料和全面治疗的需求综合评估ICP监测的必要性。在不具备有创ICP监测条件时，应结合临床表现(如头痛进行性加重，伴恶心、呕吐，意识下降等)及影像学情况(脑沟、脑池、脑室受压及中线偏移等)判断患者是否存在颅内高压的可能。
积极控制脑水肿、降低ICP是HIGH急性期治疗的重要环节。对ICP持续≥20 mmHg(1mmHg=0.133kPa)或临床及影像学提示颅内高压的患者，应采取降颅压措施，除抬高头位、镇痛镇静、保持气道通畅、避免膀胱过度充盈等措施外，使用甘露醇或高钠盐水行高渗脱水治疗是最常用的降颅压方法。甘露醇在降低ICP治疗中应用最为广泛，根据病情可选择剂量0.25~1.5g/kg，1次/4~6h；当血浆渗透压高于320mmol/L时，甘露醇则失去渗透脱水的作用。肾功能不全患者应禁用或慎用甘露醇，防止加重肾功能损害，可选用甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂等其他降颅压药物。高渗性脱水在降低HICH后颅内高压方面疗效较确切，但基于急性脑出血强化降血压研究(INTERACT)2及ERICH的倾向性评分配对研究显示，甘露醇及其他高渗治疗并不能显著改善患者预后。
推荐意见：
1.对所有HICH患者都应进行ICP的评估和判断，及时对颅内高压进行处理，防止发生严重高颅压甚至脑疝(Ⅰ级推荐，B级证据)。
2.有条件时可以考虑对GCS 3~8分HICH患者进行有创性ICP监测(Ⅱb级推荐， C级证据) 。
3.甘露醇和高渗盐水等药物可减轻脑水肿，降低ICP， 减少脑疝发生风险； 可根据具体情况选择药物的种类、治疗剂量及给药次数(Ⅰ级推荐，C级证据)。
镇静镇痛是重症HICH(GCS<8分) 患者治疗的重要组成部分，可以减轻应激反应，在辅助降血压防止血肿扩大的同时，也有利于控制颅内高压。常用的镇静模式有程序化镇静、每日中断镇静和早期目标导向性镇静，需要根据患者情况个体化制定镇静镇痛策略。常用的镇静镇痛药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡等。当预计需要在短时间内进行意识评估时，可以选择低剂量丙泊酚持续静脉泵入；近期无需行意识评估时，可以选择咪达唑仑。
推荐意见：建议对重症HICH患者， 特别是伴躁动者，行镇静镇痛治疗(Ⅰ级推荐，C级证据)。
HICH急性期常合并高血压。有证据显示，高血压特别是收缩压升高与HICH后血肿扩大、脑水肿加重、死亡和不良预后密切相关。但降低血压可能导致脑和其他器官的缺血性损伤。因此，HICH急性期血压管理至关重要。
1 降压治疗的安全性和有效性
近来发表的INTERACT、INTERACT 2、急性脑出血降血压治疗临床试验(ATACH) 、ATACHⅡ、脑出血急性降动脉压研究(ADAPT)等多项临床试验研究均针对早期降压或早期强化降压(在发病后6h内将收缩压降至140mmHg以下并维持至少24h)问题进行了广泛深入的探讨。2013年发表的ADAPT研究结果显示，强化降压不影响血肿周围相对脑血流量。同年发表的INTERACT 2研究不仅证实了早期强化降压的安全性，还提示早期强化降压改善预后的作用优于既往将血压降至180mmHg以下的疗效。2016年发表的ATACHⅡ研究对比了“超早期”(发病4.5h内)“快速强化”(将收缩压降至140mmHg以下并维持24h)降压治疗与标准降压(收缩压140~180mmHg)治疗的差异，结果显示，积极降压治疗并未改善神经功能缺损预后，相反，由于过度的降压治疗导致肾功能异常不良事件增加。与INTERACT 2研究对比，ATACHⅡ研究结果可能与过快强化降压且降压幅度较大有关。INTERACT 2的亚组分析显示，控制收缩压≤130mmHg与预后不良及颅外缺血性并发症相关，而ATACHⅡ首个24h内将收缩压平均降至120~130mmHg，停止降压的下限值为110mmHg。对严重颅内高压伴发Cushing反应或脑疝患者，血压升高是机体为维持脑灌注压产生的代偿性反应。对于此类患者，建议首先降颅压，不能直接降血压。
2 降压治疗的收缩压幅度
Wang等41基于INTERACT 2研究数据探讨HICH后不同时段(15~60min、1~24h、1~7d) 降压幅度与临床预后间的关系，发现在上述不同时间段降压幅度越大，不良结局的发生率越低，提示在接诊后第1小时内将收缩压降低至目标值(140mmHg) ，并维持7d，预后最佳。HICH急性期予以静脉给药可快速平稳降压。常见的静脉降压药包括乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依拉普利及尼卡地平等。以乌拉地尔为例，在HICH急性期，推荐先静脉注射负荷量，建议剂量为12.5~25mg，并连续监测血压。如果血压无变化，每2min可重复注射，总量可达100mg。达到目标血压后持续静脉输注，并维持给药平稳控制血压。
3 HICH围手术期的血压控制
在中国，HIGH的血压管理目标仍然不清楚。有单中心随机对照试验(PATICH)评估围手术期强化降压作用的研究报道。该研究纳入201例HICH患者，围手术期强化组血压控制在120~140mmHg，对照组在140~180mmHg，结果显示，围手术期强化降压是安全的，但不能降低术后再出血、死亡及其他严重不良事件发生率。
推荐意见：
1.收缩压在150~220mmHg且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者，急性期将收缩压降至140mmHg是安全的(Ⅰ级推荐，A级证据)，降至130mmHg以下会增加颅外缺血风险(Ⅲ级推荐，A级证据)。
2.收缩压>220mmHg的HICH患者，连续静脉用药强化降低血压和持续血压监测是合理的，但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、ICP情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标(Ⅱa级推荐，C级证据)。
3.收缩压在150~220mmHg且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者，围手术期收缩压降至120~140mmHg可能是安全的(Ⅱb级推荐，B级证据)。
血肿扩大是早期神经功能恶化和长期临床结局预后不良的重要危险因素。预防血肿扩大的措施主要包括血压管理和止血药的使用。
1 降血压治疗
HICH后血压升高与血肿扩大相关的结论已在前文叙述。有相关研究对降压治疗是否可以降低血肿扩大发生进行了研究，INTER-ACT 2研究血肿扩大的亚组分析显示，强化降压有显著降低血肿扩大的趋势(OR=0.78，95%CI 0.58~1.03，P=0.08)，但差异无统计学意义。
2 止血药使用
止血药被认为可以限制血肿扩大而用于治疗HICH。重组Ⅶa因子(rFVⅡa) 作为一种促凝剂最早尝试用来治疗HICH。研究证实，rFVⅡa可以降低再出血率，但不能改善预后和生存率。氨甲环酸通过抗纤溶来稳定脑血肿，防止血肿扩大发生。TICH-2是国际上第一个大型多中心随机对照试验(RCT)，纳入2325例HICH患者，比较氨甲环酸与安慰剂在HICH中的治疗作用。该三期临床试验结果显示，出血8h内氨甲环酸治疗能够显著降低血肿扩大发生率及7d病死率，但不能改善90d神经功能预后。
目前，已有研究结合影像学指标筛选出血肿扩大风险高的HICH患者，探讨此类患者接受氨甲环酸的疗效。TICH-2试验中探讨了CT平扫血肿征象(如“岛征”“混合征”等)与氨甲环酸治疗反应性的关系，并未发现任何阳性征象与氨甲环酸疗效存在显著相关性。“斑点征”联合氨甲环酸防止脑出血扩大的澳大利亚临床试验(STOP-AUST) 和“斑点征”预测氨甲环酸防止急性脑出血后血肿扩大疗效研究(TRAIGE) 均为前瞻性多中心RCT研究，拟观察氨甲环酸在“斑点征”阳性患者中的疗效，目前两个试验均在进行中。值得注意的是，过度或较长时间应用止血药有诱发脑缺血性疾病的风险。
推荐意见：
1.HICH后血压升高(>160mmHg)有促进血肿扩大的风险(Ⅱa级推荐，B级证据)；强化降压(<140mmHg)有可能降低血肿扩大的发生率(Ⅱb级推荐，A级证据)。
2.氨甲环酸可以降低HICH患者血肿扩大的发生率(Ⅱa级推荐，A级证据)，但不能改善生存率及神经功能预后(Ⅲ级推荐，A级证据)。
3.CT平扫显示血肿“岛征”“混合征”等阳性征象的HICH患者中，氨甲环酸抗纤溶治疗不能改善预后(Ⅲ级推荐，B级证据)。
其他非手术治疗包括在神经重症监护病房(NCIU)或卒中单元(stroke unite)对HICH患者进行生命体征、内环境及并发症等多方位监护和处理。
1 血糖
对于HICH患者，高血糖可使患者的不良预后和病死率增加，而低血糖则可导致脑缺血损伤及脑水肿。因此,需监测血糖并将其控制在正常范围(7.8~10.0mmol/L)。
2 体温
HICH后发热，尤其是脑室出血的患者发生率很高，而治疗性降温可以减轻血肿周围水肿。因此，有必要定时监控体温(不高于38.5℃为宜)。
3 癫痫
HICH后癫痫发作，尤其是癫痫持续状态会增加ICP，加重脑缺血，威胁患者生命，应积极选用药物控制癫痫发作。一项大样本回顾性研究推荐对于皮质受累的脑叶血肿、血肿量>10mL、年龄<65岁及HICH发病7d内有癫痫发作的高风险患者，可以行预防性抗癫痫治疗。
4 感染
有研究显示，感染相关并发症是导致HICH患者30d内再入院的主要原因，包括肺部感染、脓毒症、尿路感染、颅内感染、胃肠道感染等，其中肺炎发生率最高。因此，除了积极抗感染治疗外，还应加强气道保护，避免吞咽困难和误吸，降低HICH患者发生肺炎的风险。
5 血栓形成
HICH患者发生血栓性疾病的风险高，入院后尽早使用间歇性空气压缩装置可有效预防下肢深静脉血栓形成。HICH患者若发生下肢深静脉血栓形成或肺栓塞，可考虑进行全身抗凝或安置下腔静脉过滤器。
6 其他系统并发症
HICH患者可能发生急性心肌梗死、心力衰竭、室性心律不齐、心脏骤停、急性肾衰竭、低钠血症、胃肠道出血和中风后抑郁等其他各种并发症，应积极对每种并发症进行全面筛查、评估与监测，力求早预防、早发现、早治疗。
推荐意见：
1.HICH患者应该在配备有专业医护人员的NICU或卒中单元进行监测和治疗(Ⅰ级推荐，B级证据)。
2.无论既往是否有糖尿病，均应监测HICH患者血糖，并将血糖控制在正常范围，避免过高或过低(Ⅰ级推荐，C级证据)。
3.应控制HICH患者发热， 防止体温过高(>38.5℃)(Ⅱb级推荐，C级证据)。
4.对于癫痫发作，应使用抗癫痫药物进行治疗(Ⅰ级推荐，B级证据)。
5.对于血肿累及皮质区HICH患者，可以预防性使用抗癫痫药物(Ⅱa级推荐，C级证据)。
6.在HICH患者开始进食前，应进行吞咽功能评估和筛查，降低发生吸入性肺炎的风险(Ⅰ级推荐，B级证据)。
7.HICH患者入院后尽早使用间歇性空气压缩装置，预防静脉血栓形成(Ⅰ级推荐，B级证据)。
血肿大小是决定HICH预后的最重要因素。血肿越大，占位效应越显著，血肿内神经毒素含量越高，造成的继发脑损伤越严重。临床研究表明，血肿大小与NIHSS评分呈正相关，是脑出血后病情严重程度的重要预测指标，其不仅与短期死亡和神经功能预后相关，也与长期预后相关。因此，血肿清除成为治疗HICH的重要手段，其目的在于尽快解除血肿对脑组织的压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤，提高术后生存质量。目前，国内外已开展多项外科手术治疗HICH的RCT研究，但在手术治疗的价值、术式、手术时机及疗效等方面仍有较大的争议。
我国HICH发病率显著高于西方国家，在诊治方面积累了较丰富的临床经验，对以基底核区为代表的深部脑内血肿伴严重颅内高压甚至脑疝者进行手术治疗已经成为常规。虽然目前尚缺乏高级别的循证医学证据，但手术治疗在挽救患者生命方面的作用是肯定的。
1 小脑幕上血肿的手术指征
手术指征包括：①颞叶钩回疝；②CT、MRI等影像学检查有ICP显著升高的表现(中线结构移位超过5mm；同侧侧脑室受压闭塞超过1/2；同侧脑池、脑沟模糊或消失)；③ICP>25mmHg。符合上述手术指征中任何一项即可尽快或紧急手术，目标是迅速缓解颅内高压或脑疝，挽救患者生命。常见术式有骨瓣开颅、骨窗开颅、神经内镜手术及基于立体定向原理引导下的血肿穿刺清除血肿等。每种术式各有特点，术者可根据个体化设计原则，选择更符合病情且自己更擅长的术式。需要强调的是，微创是一种理念，而非一种术式和技术。依靠现有的设施条件和技术，最大限度地去除病变并保护神经、血管和组织，即为微创。任何手术和术式都应在微创理念指导下进行设计和操作。
而对于小脑幕上血肿量<20mL、无显著颅内高压临床症状和影像学表现的患者，一般应该选择内科治疗。对于有一定ICP增高，但并无脑疝风险，血肿量20~40mL的病情中等严重程度的HICH患者，手术清除血肿是否能够改善神经功能障碍、加速康复等，目前尚无明确结论，有待进一步深入研究。
2 开放手术清除血肿
开放手术包括常规骨瓣开颅术和小骨窗开颅术。与小骨窗开颅术相比，骨瓣开颅术对头皮和颅骨损伤较大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，必要时还可行去骨瓣减压术，是HICH最为常用和经典的开颅手术入路。小骨窗开颅术对头皮和颅骨损伤小，操作相对简单，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。无论采用常规骨瓣开颅术还是小骨窗开颅术，颅内操作流程基本相同”。如果术中脑组织肿胀显著，ICP下降不满意，骨瓣开颅者还可行去骨瓣减压术。
英国学者Mende low等领导的手术治疗脑出血研究(STICH)是第一个评估开颅血肿清除术治疗小脑幕上出血疗效的大型前瞻性多中心RCT研究。此研究历时8年，纳入83家医疗中心1033例发病≤72h患者，平均血肿体积为40mL。结果显示，接受手术的患者预后良好比率为26%，而内科治疗患者为24%，差异无统计学意义，手术并未改善预后。但亚组分析提示，浅表血肿(距皮质≤1cm)清除后预后有改善趋势。基于此，同一团队又开展了STICHⅡ临床试验”，纳入发病48h内幕上浅表血肿患者，血肿量10~100mL，结果显示，开颅手术依然不能改善预后。这两项研究是目前最大样本量的开颅手术治疗脑出血临床试验，奠定了脑出血外科治疗研究的基石。STICH的研究结果既没有证明开颅手术有益，也没有证明有害，属中性结论。但不可否认，STICH系列研究存在一些不足，如STICHⅡ研究纳入患者的血肿量差异较大，未明确外科手术治疗指征，手术质量难以统一等。
我国早在2001年就开展了比较内外科治疗HICH的多中心、前瞻性RCT研究，结果显示，外科组近期病死率9.8%，远期病死率11.8%，均低于内科组(分别为14.5%和18.7%)；外科组远期功能优良率(67.3%)优于内科组(57.8%)，上述结果差异均有统计学意义。该研究排除了其他类型的自发性脑出血，既纳入了基层二级医院病例，也包括了大型三甲医院病例，结果具有很强的可推广性。一项关于内外科治疗HICH的RCT荟萃分析纳入了包括上述研究在内的13个RCT研究，结果显示，外科组术后3~12个月病死率显著降低，术后6~12个月生活能力显著优于内科组。
3 基于立体定向技术的血肿清除术
立体定向技术包括有框架定位技术、无框架脑立体定向技术、方体定向技术和神经导航技术等。有分析认为，开放手术造成的损伤(皮层切开、脑组织牵拉、电凝操作)可能不同程度抵消了血肿清除的疗效，而基于立体定向技术清除血肿可能更有助于改善预后。2019年全球多中心RCT-微侵袭手术联合重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)清除脑出血研究(MISTIE)Ⅲ试验结果发布于Lancet杂志。该三期临床试验共纳入全球78家医院506例以HICH为主的小脑幕上出血(血肿量均>30mL)患者，探讨立体定向下穿刺血肿置管联合rt-PA(阿替普酶)的疗效，结果显示，45%手术患者获得良好预后，与内科治疗组41%的预后良好率相比差异无统计学意义。但亚组分析发现，将血肿残留体积控制在15mL以下后，术后1年神经功能预后更好，这一发现为以后临床试验终点指标的制定提供了方向。
我国在应用基于立体定向原理进行血肿清除术治疗HICH方面积累了较丰富的经验。一项纳人116例HICH患者的单中心RCT研究将患者随机分为立体定向血肿消除组和内科治疗组，血肿体积均>30mL，显示手术患者病死率及重度残疾率均显著下降.另一项RCT结果显示，与内科常规治疗相比，基于立体定向手术治疗HICH能减轻对血脑屏障的破坏，神经功能缺损情况显著减轻。一项RCT研究进一步探讨了采用立体定向血肿穿刺置管清除术治疗中小型出血量HICH的疗效。该研究将68例出血量约为30mLHICH患者随机分为立体定向清除血肿组和内科治疗组，结果显示，手术治疗组平均住院时间缩短，术后6周神经功能改善情况优于内科治疗组。另一项RCT研究亦得出类似的结论。但以上研究都不同程度地存在样本量偏小、设计及质控不够严谨等不足，特别是对中小量血肿的手术目标和疗效，尚有待进一步深人研究。
4 神经内镜清除血肿术
采用神经内镜治疗HICH可以在短时间内清除大量血肿，同时可以在直视下止血，但也存在创道较大，可能伤及重要白质纤维束等潜在的缺点。术中机械操作特别是在靠近血肿床时易损伤周围脑组织。早在1989年一项单中心RCT研究对比神经内镜与内科治疗小脑幕上自发性脑出血的疗效，每组各50例患者，结果显示，神经内镜治疗能降低皮质下血肿患者的病死率，提高神经功能良好预后的比率；对于基底核或丘脑等深部出血者，神经内镜手术有获益的趋势，但差异无统计学意义。此项研究由于纳入的病例数有限，很难得出差异有统计学意义的结果。术中CT立体定向引导内镜手术治疗脑出血研究(ICES)是评估基于术中CT影像定位的神经内镜清除脑血肿的多中心RCT研究，但目前只有临床安全性评估结果。该试验纳入48h内发病的患者，血肿量>20mL，包括14例手术和6例内科治疗患者，结果显示，神经内镜治疗可以在出血后29h内立刻减少68%的血肿体积，长期预后良好患者比率较内科治疗高19.2%，但由于样本量太小，无法得出令学术界信服的结论。
国内一项回顾性研究纳入128例发病24h内、血肿量≥30mL的小脑幕上HICH患者，比较神经内镜与开颅手术治疗的疗效，结果显示，术后1周及6个月，两组病死率比较差异均无统计学意义，而神经内镜组神经功能预后优于开颅手术组。另一项前瞻性研究纳入104例小脑幕上HICH患者，血肿量30~60mL，结果显示，与传统开颅组比较，神经内镜组术后脑水肿显著减轻，血肿清除率显著提高，术后7dICP显著降低，并发症发生率显著降低，术后6个月预后良好率显著提高。总的来说，采用神经内镜技术治疗HICH问世时间较短，尽管目前在临床方面已经显现出了诸多优势，但其确切疗效及价值仍需要进一步临床大样本RCT研究结果来证实。
5 去骨瓣减压术治疗HICH
去骨瓣减压术治疗小脑幕上HICH疗效仍不肯定。2017年和2019年两篇回顾性病例对照研究显示，与内科治疗相比，去骨瓣减压术均能显著降低HICH患者的病死率，是否改善神经功能预后结果不一。是否在血肿清除的基础上行去骨瓣减压术仍存在争议。2016年的一项小样本RCT研究比较去骨瓣减压术联合血肿清除术与单纯血肿清除术治疗HICH的预后，每组各纳人20例患者，血肿量>60mL，术前GCS<8分或GCS>8分但内科治疗无效或发生神经功能恶化需要手术治疗。结果显示，两组病死率比较差异无统计学意义，但去骨瓣减压术联合血肿清除术组术后6个月神经功能改善情况显著优于单纯血肿清除术组。2018年一项关于采用去骨瓣减压术治疗HICH的系统回顾性研究纳入8篇相关文献进行分析，结果显示，去骨瓣减压术可显著降低不良预后率。HICH去骨瓣减压术适应征目前仍不清楚，以下三条可供参考：①晚期脑疝患者；②术中清除血肿后，脑组织塌陷不显著，甚至高出骨窗者；③清除血肿后脑组织搏动不显著或搏动完全消失者。出现其中任何一条可考虑行去骨瓣减压术。
脑室出血后血凝块溶解促进血肿吸收研究(CLEAR)是探讨纤溶治疗脑室出血的国际多中心RCT研究，一期研究显示了脑室内纤溶治疗的安全性，三期试验将样本量扩展到500例。纳入标准包括血肿量<30mL、脑室出血阻塞第三脑室或第四脑室。试验组每8h经脑室外引流管注射1mg阿替普酶，最多注射12次，对照组注射等量生理盐水，结果显示，两组神经功能预后良好率相似，但进一步分析后发现，选择合适的患者进行纤溶治疗可能是有效的，如脑室出血>20mL者，应更早更快地清除血肿，将清除80%以上的血肿作为治疗目标等。
参考国内研究及治疗经验，依据不同的血肿量进行相应治疗是合理的：①少量到中等量出血，意识清楚，GCS>8分，无梗阻性脑积水，可采用内科治疗或行腰池持续外引流；②出血量较大，超过侧脑室50%，GCS<8分，合并梗阻性脑积水，可行脑室钻孔外引流术；③出血量大，超过脑室容积75%，甚至全部脑室血肿铸型，GCS<8分，显著颅内高压，可考虑开颅手术直接清除脑室内血肿。
1 小脑出血的手术治疗
2015年AHA/ASA根据一些回顾性研究结果，推荐对于小脑出血患者，如果有神经功能恶化或合并脑积水及脑干压迫的情况，应该尽快手术。术式包括开颅或立体定向钻颅置管血肿清除术，而不是仅行脑室钻孔引流术。为了进一步明确手术治疗小脑出血的预后效果，Kurama tsu等纳入4个大型回顾性队列研究行荟萃分析，结果显示，手术治疗不能提高术后3个月神经功能良好患者比率，但可显著提高短、长期生存率。进一步分析发现，手术治疗的血肿量临界点为12~15mL；<12mL，手术后神经功能良好预后者比率显著下降；>15mL，术后患者生存率更高。值得注意的是，这篇研究纳人较多口服抗凝药患者，研究结果不能推广到所有小脑出血患者。
近来有一些回顾性研究报道了各种术式治疗小脑出血的效果。Kellner等采用小骨瓣开颅术清除小脑血肿，认为安全有效。一项比较神经内镜与常规开颅手术清除血肿疗效的回顾性研究结果显示，神经内镜手术可以缩短手术时间，减少术中出血，但预后比较差异无统计学意义。
依据国内手术治疗高血压性小脑出血经验，对于小脑出血伴有神经功能恶化或合并脑积水及脑干压迫的患者，应该尽快手术清除血肿，具体手术指征：①血肿直径>3cm或>10ml，第四脑室受压或完全闭塞，有显著的占位效应及颅内高压；②脑疝(枕骨大孔疝为主)；③合并显著梗阻性脑积水。术中要尽可能多地清除血肿，打通脑脊液循环通路。对于脑疝患者，可以进一步咬除寰椎后弓，开放枕骨大孔，彻底减压。
2 脑干出血的手术治疗
高血压性脑干出血的手术治疗价值尚不明确。一项回顾性病例对照研究显示，手术治疗可以降低术后30d病死率，但不能增加术后90d良好神经功能比率。国内开展高血压性脑干出血手术治疗病例数远较国外多，积累了一定的治疗经验。游潮研究团队18提出具体手术指征：①血肿量>5mL，血肿相对集中；②GCS评分<8分，伴神经功能进行性恶化；③生命体征不平稳，特别是出血早期出现中枢性血压、体温、呼吸等显著异常；④家属有强烈的手术意愿。同时提出显微镜直视下“脑干无牵拉、血肿轻吸引、责任血管弱电凝”的操作要点。2019年该中心的一项回顾性病例对照研究显示，46例手术治疗与240例内科治疗患者相比，显微血肿清除术能显著降低6个月病死率，尤以发病后8h内超早期手术者疗效最为显著。同年，一项对比评估立体定向血肿穿刺清除血肿手术和常规内科治疗重型脑干出血临床疗效的回顾性研究结果显示，手术治疗疗效更优。总的来说，高血压脑干出血的手术治疗仍在探索之中，需要进一步展开规范化的大样本临床研究。
HICH的手术时机仍存在争议。血肿清除术的理论基础是通过减轻占位效应或血液产物的细胞毒性来预防脑疝形成，减少血肿对周围组织的毒性作用，因此，理论上手术时机应越早越好。STICHⅡ的亚组分析表明，发病至手术时间<21h患者预后较好。另有纳入1989~2009年期间8项手术清除血肿RCT研究的系统评价显示，出血后8h内进行手术有利于改善预后。2020年纳入21项研究共4145例患者系统评价结果显示，HICH后较早进行手术干预可能有益。相反，早期一项单中心前瞻性研究结果显示，发病后4h内进行超早期开颅手术与再出血的风险增加有关，从而增加病死率，但该研究样本量太少(仅11例)，难以得出可靠结论。目前公认的观点是，对于严重颅内高压甚至已经发生脑疝的患者，手术必须争分夺秒，越早越好。
无论何种类型的HICH，采用何种入路和术式，均要避免或尽量减少手术对脑组织造成新的损伤，应遵循以下注意事项：①尽量在显微镜下精细操作；②要特别注意保护侧裂静脉、大脑中动脉及其分支以及未出血的豆纹动脉；③无牵拉或轻牵拉；④轻吸引、弱电凝，保持在血肿腔内操作，尽量避免损伤脑组织。如果术中脑组织水肿显著，清除血肿后ICP下降不满意，可适当扩大骨窗范围并做去骨瓣减压术。
术后处理：依据ICP监测情况在必要时予以降低ICP、血压管理、镇静、镇痛、预防和治疗颅内及肺部等感染、保持内环境稳定、营养支持、防止癫痫等。术后24h内要常规复查头颅CT，以了解手术情况并排除术后再出血。
推荐意见：
1.对于小脑幕上HICH患者，若出现严重颅内高压甚至脑疝，应紧急手术清除血肿；血肿清除可以在一定程度降低病死率并改善神经功能预后(Ⅰ级推荐，A级证据)。
2.利用立体定向血肿穿刺联合纤溶药物治疗大型小脑幕上血肿(>30mL)是安全的，血肿残存量<15mL可能会改善预后(Ⅱa级推荐，A级证据)。
3.神经内镜与传统开颅血肿清除术相比，可能对小脑幕上HICH患者预后的改善更好(Ⅱa级推荐，B级证据)。
4.对于伴严重颅内高压的小脑幕上HICH患者，去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除术均可以降低病死率(Ⅱa级推荐，B级证据)。
5.脑室外引流可以降低大多数脑室出血患者病死率(Ⅱa级推荐，B级证据)；利用立体定向血肿穿刺联合纤溶药物不能改善脑室出血患者神经功能预后(Ⅱb级推荐，A级证据)。
6.对于出血量>10mL小脑出血合并脑干受压或梗阻性脑积水患者，开颅手术可以挽救生命，但是否能改善神经功能预后尚无定论(Ⅱa级推荐，B级证据)。
7.对于重型脑干出血(血肿量>5mL，GCS≤ 8分)患者，手术治疗可以降低病死率(Ⅰ级推荐，B级证据)。
8.早期手术(发病6~24h)可以改善预后(Ⅰ级推荐，B级证据)。
早期康复治疗对于HICH患者的功能恢复具有重要意义。2014年的我国一项随机对照试验研究结果显示，与非早期康复组比较，在HICH后48h~1周开始早期康复的患者平均住院时间显著缩短，患者独立活动能力更强。2019年来自中国台湾的另一项RCT研究显示，对于轻中度病情的HICH患者(NIHSS评分<20分)在发病后24~72h进行早期离开床位的康复活动(根据病情不同采取坐、站、走等活动)，较常规卧床早期康复治疗更有利于患者的神经功能改善。一般来说，患者生命体征平稳后即可开始康复治疗，发病后3个月内是“黄金”康复期，4~6个月是“有效”康复期。
有充分证据表明，高度组织化的多学科院内治疗(卒中单元)均有助于提高HICH患者生存率，改善神经功能，有利于患者回归家庭。国内一项RCT研究纳入了364例HICH患者，比较不同阶段在卒中单元内康复治疗与在标准病房和内科病房一般治疗的患者预后。随访6个月发现，康复组的预后更好，尤以发病后第1个月最为显著。
推荐意见：
1.所有HICH患者都应接受康复治疗(Ⅰ级推荐，B级证据)。
2.应尽早开始康复治疗，并尽可能开展离开床位的康复训练(Ⅱa级推荐，B级证据)。
HICH具有高复发风险。高龄、高血压及深部出血被认为是HICH复发的重要危险因素。其中高血压可增加脑叶和深部出血的复发风险。大量研究提示，既往有HICH病史、携带载脂蛋白Eε2或s4等位基因以及MRI磁敏感加权成像序列显示大量微出血的患者具有较高的HICH复发风险。不同人种HICH复发的部位也有差异，亚洲人多见于深部半球，其中基底核区最多。对于HICH复发的预防，重点在于控制血压。此外，也应尽量避免其他危险因素的暴露，包括阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖及不良生活方式等。抗栓药物的使用有导致HICH复发的风险，由于抗栓治疗能够降低血栓事件发生风险，故应谨慎评估HICH复发与血栓风险获益比后，再进行必要的抗栓治疗。
关于他汀类药物在HICH患者中的使用存在争议。一项纳入31项RCT研究荟萃分析表明，他汀类药物治疗与HICH无显著相关性，但能显著降低所有卒中和全因病死率。但也有研究提示，他汀类药物可能增加HICH风险，应避免使用。
推荐意见：
1.HICH复发风险因素包括初发出血部位、高龄、微出血、正在接受抗凝治疗及携带载脂蛋白Eε2或s4等位基因，需要对这些因素进行分层评估(Ⅱa级推荐，B级证据)。
2.为了预防HICH复发，所有HICH患者均应控制高血压(Ⅰ级推荐，A级证据)。
3.HICH患者应谨慎使用他汀类药物(Ⅱb级推荐，C级证据)。HICH诊治涉及多学科，具体流程见附图。