米琨：如何实现半月板中心化
前段时间，很多国内的朋友听了我的课或者是看了网上我的讲课视频后跟我探讨半月板中心化的问题，半月板中心化的确是近几年来比较新的话题，可供参考的资料并不是很多，争论又很多，我们开展这方面的工作有了一段时间，也有必要把我们还不够成熟的经验告诉大家。
我们都已经知道半月板后根内外有别，外侧半月板后根主要由外伤引起，常常是ACL损伤的合并伤；而内侧半月板后根则由膝关节特别是膝关节内侧间室退变引起，大多数情况下合并有膝内翻（膝关节内侧间室骨性关节炎）。部位不同、原因不同，内外侧半月板后根损伤的治疗就会有别。
内侧半月板后根损伤除了半月板后根本身放射状撕裂之外，还有一个重要的问题是半月板外凸！因此如果要修复内侧半月板后根损伤，除了半月板本身缝合之外，要考虑膝关节退变甚至内翻的问题，也要考虑如何解决内侧半月板外凸的问题，如何条件允许，应该想方设法使半月板回到其原来应在的位置，才有可能恢复半月板原有的功能，这就是半月板的中心化！
膝关节内侧间室骨性关节炎与内侧半月板后根损伤的谁先谁后就如同鸡和蛋的关系一样难以说清，我们姑且不管。但有一点可以明确的是膝关节内侧间室压力的增高以及半月板后根撕裂后半月板环扣作用的消失，两种因素叠加必然导致内侧半月板外凸。
我们来回顾一下半月板的解剖解剖，大家知道半月板通过半月板前后角韧带和半月板胫骨韧带牢牢的贴附在胫骨平台上，这些解剖的基础对我们了解内侧半月板后根损伤与半月板外凸的关系以及如何实现半月板中心化都极为重要，也有以下相应的文献支持。
Krych等利用MRI检查了解半月板胫骨韧带作用、内侧半月板脱位和内侧半月板后根撕裂之间的关系，以及确定半月板外突的进展情况。结果在27个有症状的内侧半月板后根损伤膝关节的一系列核磁共振扫描中，所有患者均表现为半月板胫骨韧带断裂和相关的半月板脱位，然后发展为内侧半月板后根撕裂。这样的结果解释了内侧半月板后根损伤与半月板外凸的关系。
合并有膝内翻的膝关节内侧间室骨性关节炎主要的治疗措施是胫骨高位截骨，然后才是内侧半月板后根的处理，这是重要的手术原则！如果我们手术中违反了这个原则，无论内侧半月板后根如何处理、处理得多么漂亮，到头来都是徒劳无功的；反之，单独的胫骨高位截骨也不能纠正内侧半月板的外凸。
Bancha等就发表了这方面的文章，他认为单纯的内侧半月板后根损伤经骨道固定修复技术并不能完全的纠正内侧半月板外凸。
如果想纠正半月板的外凸，必须采用多骨道缝合修复固定的方法，有一个骨道的目的是缝合修复内侧半月板后根损伤，另外一个骨道的作用是将半月板中心化，纠正半月板外凸，同时减少后根部损伤处的张力。
Blake等也进行了类似的研究，使用三维数字化技术和压力传感器对10具不成对尸体的膝关节内侧半月板后根损伤的半月板挤压和胫股接触力学进行测量。分别在解剖及非解剖位置经胫骨隧道修复内侧半月板后根损伤，而且分为中心化及非中心化处理两组，结果在膝关节较大屈曲角度时，与解剖修复相比，非解剖修复的平均接触压力和峰值接触压力显著升高；而且中心化解剖修复能够更好地恢复膝关节的接触力学和纠正半月板外凸。
Ryuichi等对于内侧半月板后根损伤，认为经骨道修复缺点明显，转而利用2枚缝合锚修复内侧半月板后根并使半月板中心化，同时进行内侧开放胫骨高位截骨。他认为通过HTO改变了下肢的力线，锚钉不受HTO手术的影响，半月板中心化纠正半月板外凸，提高后根损伤的愈合率，从而减缓膝关节骨关节炎的发展进程。
我们曾经也采用上述方法进行治疗，结果并不令人满意，只有少数患者能够纠正半月板外凸，为什么经骨道或者锚钉修复内侧半月板后根损伤甚至结合HTO仍然无法实现半月板中心化呢？原因可能是多方面的，本身原因有半月板退变及其撕裂，退变一定波及整个半月板，退变的直接表现是弹性差，回归有难度；局部原因例如骨赘形成、半月板胫骨韧带的挛缩等等，这些因素不处理半月板就很难回到其原本的位置；更广原因当然是下肢的力线，这可以通过HTO手术来解决，当然一定还有其他的原因是我们暂时还无法发现或者体会不到的。
我们可以借鉴一下Bankart 损伤的处理，Bankart 损伤关节镜手术修复的第一步就是剥离松解，没有进行充分的剥离，是没办法将损伤滑落的盂唇拉回到原来的位置进行缝合固定的！Bankart 损伤在剥离的基础上还适当的将前方肩盂打磨新鲜化，促进愈合，这些肩关节镜手术技术对于内侧半月板后根损伤的处理是非常之有用的。
依据上述的分析，我们认为内侧半月板后根损伤半月板中心化的前提条件是剥离松解！
我们来看下面的这个典型病例。患者麦X，女性，50岁，右膝关节疼痛2年。MRI见内侧半月板后根损伤，半月板外凸，关节软骨退变。
下肢全长正位片证实膝关节内翻畸形。根据年龄、症状、MRI、下肢全长片综合考虑，膝关节内侧间室骨性关节炎、膝内翻、内侧半月板后根损伤的诊断明确。
我们决定进行HTO、内侧半月板后根修复并半月板中心化手术。
关节镜下见髌股关节软骨还好，即使发现有一定程度的髌股关节磨损，也不影响HTO及半月板手术。
关节镜检查见膝关节外侧间室中外侧半月板、股骨外髁及胫骨外侧平台的软骨很好，这才是HTO手术最为重要的，如果膝关节外侧间室磨损严重，就不应该选择HTO手术。
关节镜下见膝关节内侧间室中股骨内髁及胫骨内侧平台的软骨磨损，股骨更明显，但没有达到软骨下骨裸露，结合外侧间室情况，选择进行HTO手术无疑是正确的。
而关节镜清晰的显示内侧半月板后根放射状撕裂，所有这些表现与我们术前的评估是相符的。
系统的膝关节镜检查后，如果经验还不多，可以先进行半月板的剥离松解，剥离器械可借用Bankart 损伤的器械，剥离松解后你才会有信心进行往下走。经验丰富者往往会选择先进行HTO手术，HTO手术后无需进行Pie-crusting技术处理也能够获得较为开阔的膝关节内侧间室显露。
剥离松解可以从前方进行，这时膝关节镜在前外入路观察，剥离器械从前内入路进入，主要是剥离半月板下方的半月板胫骨韧带，先用锐性剥离，再用钝性打磨，最好打磨部分增生骨赘并形成新鲜创面。采用前方剥离对于体部的处理较为困难。
剥离松解也可以在内侧进行，这时需要在膝关节内侧半月板下方另外建立一个入路，先用腰穿针定位，11号刀片切开，直钳撑开，剥离器械从此入路进入，可以剥离到半月板体部及后角的下方。
（3）钻修复骨隧道
如果选择锚钉的方法修复及中心化，可能在HTO结束后再进行会更好，锚钉并不受HTO手术的影响，但DRGs收费后选择锚钉的方法面临巨大的压力。我们采用传统的经骨道修复技术，既可以在HTO手术结束后再钻修复隧道缝合内侧半月板后根以及中心化，也可以同时钻导针，节省手术的时间。HTO手术对于钻修复骨隧道是有一定影响的，但也是可以顺利进行的。
我们用ACL胫骨瞄准器钻了2个修复隧道，前方的隧道肯定是为了中心化所用，后方的隧道既有中心化的作用，也有减轻内侧半月板后根裂口张力的作用。当然你也可以更靠近止点的地方钻骨隧道，仅仅是为了缝合固定内侧半月板后根。
最后可以如前所述，采用经典的经骨道修复技术缝合后根。只是对于这种有点复杂的手术来说，还需要想尽千方百计节省手术时间，所以，建议用缝合器或者缝合钩缝合内侧半月板后根撕裂口，我们也进行了一组后根重建的病人，效果有待于观察。
（5）术后影像
术后下肢全长片见下肢力线恢复正常，这是膝关节内侧骨性关节炎治疗必须要达到的目标，不管内侧半月板后根损伤的处理结局如何，一般情况下只要力线恢复，膝关节疼痛缓解就会很好。
术后复查的MRI冠状面见内侧半月板外凸得到纠正。
复查的MRI矢状面见内侧半月板后角饱满，信号也较好。
半月板剥离松解后确实是可以实现手术台上的半月板中心化的！尽管如此，这仅仅是我们开展半月板中心化初步的、肤浅的工作，长远效果如何还需要长期的、系统的、大宗病例的临床观察，而半月板中心化的指征、禁忌、操作规程、并发症等等如同处于荒芜的状态，仍然需要大家共同去努力完善和解决！
专家简介
米琨
米琨，广西国际壮医医院(广西中医药大学附属国际壮医医院)骨关节与运动医学科主任、主任医师、教授。
专业擅长：米琨教授对骨关节损伤及疾病积累了丰富的诊疗经验，对神经、血管、肌腱、韧带、软骨和半月板损伤以及关节疼痛进行了深入的研究，擅长关节损伤与疾病的诊治，各种复杂骨折及其并发症的治疗，四肢骨关节畸形的矫形，肢体功能重建，皮瓣移植以及现代先进的人工关节手术尤其是关节镜微创手术，创新了很多手术方法，治疗强调功能至上、力争重返运动，是广西骨科运动医学与关节镜外科的领航者。
医院地址：广西南宁市五象新区秋月路8号。
住院病房：广西国际壮医医院住院大楼8楼骨关节与运动医学科。
出诊时间：周三全天、周五上午，广西国际壮医医院门诊3楼骨关节与运动医学科诊室;
来源：广西国际壮医医院 米琨