高钾血症为RAAS抑制剂获益最大化的拦路虎 哪些患者需高度警惕？
对于晚期慢性肾病（CKD）、糖尿病和/或心衰，肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂获益明显。但是，RAAS抑制剂引发高血钾被迫暂停用药或永久停药，为这些患者从RAAS抑制剂中获益最大化的“拦路虎”。因此，考察出哪些患者易于发生高钾血症，并提前进行预防，非常重要。2021年4月，《Nephrol Dial Transplant》发表的一项研究，则对此进行了考察。
高钾血症是一种潜在危及生命的疾病。其最可怕的并发症是室性心律失常，可导致心脏骤停，其风险随着血清钾（K+）水平的升高而增加。
对于使用RAAS抑制剂的患者，如血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs），高钾血症十分常见。虽然RAAS抑制剂是治疗高血压、糖尿病、心力衰竭和CKD重要且有效的药物之一，但潜在疾病过程和使用RAAS抑制剂都可增加高钾血症风险。
了解RAAS抑制剂在高钾血症风险中的作用，历来已久，但直到最近才有了RAAS抑制剂使用相关高钾血症风险的评估方法。因高钾血症经常导致RAAS抑制剂治疗中断（暂时停药），甚至停药（永久停药），而RAAS抑制剂的次优暴露似乎与不良结局相关。因此，了解RAAS抑制剂使用的模式（如中断和停药的比率）、与暴露中断相关的因素，以及高钾血症如何与中断和停药相关，很重要。
自从治疗高钾血症的新药问世，包括Patiromer和环硅酸锆钠，了解哪些RAAS抑制剂使用者为高钾血症高风险很重要。如果长期使用这类药物，高钾血症高风险患者或就能长期服用RAAS抑制剂。
发表在《Nephrol Dial Transplant》的该回顾性队列研究，考察了现实世界中RAAS抑制剂使用者高钾血症的发生率，确定RAAS抑制剂的使用模式、与中断使用相关的因素，并确定高钾血症与中断使用RAAS抑制剂的关联强度。
在链接到英国临床实践研究数据链（CPRD）-医院事件统计（HES）数据库中，识别出2009～2015年期间的RAAS抑制剂使用者。确定了治疗中断（无有效处方后再次出现处方）和停药。计算高钾血症（血清K+＞5.5 mmol/L）发生率，并使用时变Cox回归对与中断和停药相关因素进行建模，包括高钾血症（作为时间依赖变量）。
在434027名RAAS抑制剂使用者中，高钾血症发生率为1.30（95%CI1.28～1.32）/100例患者-年。
73.7%的患者经历了非治疗期，57.6%的患者经历治疗中断，仅有7.5%的患者停药，8.6%的患者同时经历治疗中断和停药。
在开始RAAS抑制剂治疗的1年内，大约1/3的患者发生治疗中断或停药。严重高钾血症患者治疗中断的危险比为1.10（10.5～1.16），停药的危险比为3.37（3.25～3.50）。
与无CKD相比，4期和5期CKD患者治疗中断的风险比分别为1.20（1.16～1.25）和1.57（1.44～1.72），停药的风险分别为2.20（2.07～2.33）和2.87（2.56～3.22）。
心衰或糖尿病患者治疗中断的风险增加[1.04（1.02～1.05）；1.13（1.12～1.14）]，而停药的风险降低[0.85（0.82～0.87）；0.92（0.90～0.94）]。
因此，随着CKD分期的增加，RAAS抑制剂中断和停药的风险增加。针对治疗中断，特别是停药的原因发力，如预防高钾血症，可能会使得本可受益患者（如CKD、心衰或糖尿病患者）减少非治疗期。
RAAS抑制剂广泛用于治疗许多疾病，因常引起高钾血症，可能导致暂时或永久停药。最近的研究表明，有明确RAAS抑制剂适应证的患者，停用RAAS抑制剂与不良预后相关。该研究发现，首先，随着CKD分期的恶化，中重度高钾血症的发生率显著增加。此外，患有最晚期CKD、随时间推移出现严重高钾血症、与白人相比的非白人患者，治疗中断和停药的风险最高。
值得注意的是，超1/3的患者在RAAS抑制剂治疗的第1年内发生过至少1次治疗中断或停药。尽管中断时间相对较短，但患者可能并未最大机会充分受益于RAAS抑制剂暴露。
这些发现提供了一个强有力的证据，高钾血症可能是限制CKD患者暴露RAAS抑制剂的一个关键因素。
总之，该研究发现，心衰、糖尿病、CKD或其他共病患者高钾血症风险更高。心衰或糖尿病患者RAAS抑制剂中断的风险大于无心衰或糖尿病患者，而晚期CKD患者治疗中断和停药的风险均大于无晚期CKD的患者。
因此，有RAAS抑制剂强指征的患者更有可能出现高钾血症和治疗中断，这表明，努力降低高钾血症风险可能会改善最有可能从RAAS抑制剂受益的患者长期暴露。虽然通常停药时间很短，但停药也相对常见；进一步了解与药物中断和停药有关的因素，尤其在少数种族群体中，可以改善这些重要药物的纵向暴露。
（选题审校：刘爽 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Nephrol Dial Transplant. 2021 Apr 26;36(5):826-839.
Risk of hyperkalemia from renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors and factors associated with treatment discontinuities in a real-world population
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31846025/