湿热病辨治：中焦湿热证候（1）

　　中焦湿热证候，或由上焦湿热不解，渐传中焦而来；或因素体脾胃运化功能障碍，水湿内蕴，又外感湿热邪气，内外合邪而发。其病变以脾胃为中心，是湿热邪气郁阻脾胃，导致脾胃运化功能障碍，气机阻滞，升降失司的一类证候。湿热病在中焦稽留时间最长，因人的体质有异，或湿邪与热邪二者的轻重程度有别，其证候类型也不相同。若素体阳虚阴盛，或湿邪偏重者，多表现为湿重于热，病变中心在足太阴脾；若素体阳盛，或热邪偏重者，多表现为热重于湿，病变中心在足阳明胃。即叶天士所谓：“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少。”若脾湿与胃热并重者，则每呈湿热并重。这3种证候类型虽因湿与热的比重不同而有异，但因皆属脾胃升降失司，故以脘痞腹胀、纳呆食少、大便溏滞、舌苔腻、脉濡为共同临床特征。由于湿热弥漫，头身重痛、小便不利等上、下焦症状亦可同时出现。

　　中焦湿热证候的治疗，应以辛开苦降、调整脾胃升降平衡为法。湿重于热者，应以辛温与苦温相配，重在燥湿化浊；热重于湿者，重在苦寒清热燥湿；湿热并重者，应辛温、苦温、苦寒共用，燥湿与清热并施。

　　兹将临床常见的中焦湿热证候的辨治分述如下。

　　湿重于热

　　湿重于热是以湿为主、热象不显、湿浊困阻、气机阻滞、脾失健运的一类证候，多见于湿温病初期。以身热不扬、肢体重楚、脘痞腹胀、纳呆不饥、口淡不渴、大便溏滞不爽、舌苔白腻、脉濡为主要临床特征。其治疗应以辛温开郁、苦温燥湿为法。

　　湿夹食滞

　　临床表现：身热不扬，肢体重楚，脘痞腹胀，纳呆呕恶，大便溏滞不爽，夹不消化食物，舌苔白腻，脉濡。

　　病机分析：本证乃湿夹食滞、郁阻中焦、脾胃升降失司之候。湿邪阻滞，气机不畅，热蕴湿中，不得发越，故身热不扬。湿浊弥漫于肌腠，则肢体沉重困楚。脾胃升降失司，中焦痞塞，故脘痞腹胀，纳呆不饥。胃气上逆，则恶心呕吐。湿浊阻胃，消磨功能呆钝，故食滞内停。湿夹食滞下注大肠，故大便溏滞不爽而夹不消化食物。舌苔白腻、脉濡皆为湿浊内停、湿重于热之征。

　　治法：辛开苦降，燥湿化浊。

　　方药：加减正气散《温病条辨》。

　　藿香梗6克，厚朴6克，杏仁6克，茯苓皮6克，广陈皮3克，神曲4.5克，麦芽4.5克，绵茵陈6克，大腹皮3克。

　　方解：藿香梗辛温芳香，化湿行气，为方中君药。厚朴苦温，燥湿行气，为臣药。其他药为佐、使。藿香梗、陈皮、厚朴、大腹皮相配，辛开苦降，燥湿行气，疏通气机。神曲、麦芽醒胃消滞。茯苓皮、茵陈相配渗利湿浊。茵陈又具芳香化湿之功。杏仁开肺气以通调水道，使肺气宣则大肠之气亦通利。诸药配伍，祛除湿浊，消食化滞，宣畅气机，共奏调理脾胃升降平衡之功。

　　若湿邪弥漫于表，肢体重痛较甚者，可于方中加木防己、大豆黄卷各9克，疏通经络肌腠，以宣表气而止痛。

　　湿热郁蒸，外发白㾦

　　临床表现：发热，身痛，汗出不解，表情淡漠，胸闷脘痞，呕恶，便溏，胸腹部发出白㾦，舌苔白腻或黄腻，脉濡。

　　病机分析：本证乃中焦湿热郁蒸，外达肌表之候。湿热阻滞中焦，正邪相争，则发热。湿热弥漫肌表，气血运行受阻，故身痛。湿热郁久则热蒸湿动而外达肌表，故汗出。其汗乃湿浊所化，并非津液外渗，故少而黏，气味秽浊。汗虽出但湿热不解，故发热身痛不解。湿热蒙蔽心包，心神被抑，故表情淡漠。湿阻气机，则胸闷脘痞。胃气上逆，则作呕恶。湿浊下注大肠，则见便溏。白㾦，是湿热病的特有体征，多在湿热病发病1周左右出现，形如粟米，高出皮肤，内有淡黄色浆液，状如水疱。多见于胸、腹，有时延及背部，四肢很少出现。一般数量不多，几个或几十个，亦偶有大片出现者。白㾦破溃，有浆液渗出。正常情况下，可自行消退，退后皮肤如常，不留斑痕及色素沉着。白㾦一般随汗出而发，出一次汗即发一次㾦。发㾦之机制，乃因湿热郁蒸，热蒸湿动，湿热外达于肌表所致。其从毛孔渗出者即为汗，而无毛孔处则湿郁于皮肤而发㾦。白㾦与汗并出，乃湿热外达之兆，故在汗出与发㾦之后，发热、胸闷等症状虽不解但有减。若白㾦空瘪、内无浆液者，称为“枯㾦”，乃气阴两竭之兆。舌苔白腻为热蕴湿中之象；黄腻则为湿热郁蒸、热已显露之征。脉濡，主湿盛。

　　治法：清化湿热，宣气透㾦。

　　方药：薏苡竹叶散《温病条辨》。

　　薏苡仁15克，竹叶9克，飞滑石15克，白蔻仁4.5克，连翘9克，茯苓块15克，白通草4.5克。

　　方解：方中以薏苡仁与竹叶为君药，白蔻仁、连翘为臣药，其他药为佐、使。薏苡仁配茯苓、滑石、通草淡渗利湿，清利湿热。薏苡仁、茯苓又有健脾之功。竹叶配连翘轻清宣透，因势利导，使湿热有外达之机。白蔻仁辛香，燥湿醒胃，宣畅气机。诸药配伍，清利与宣透并施，宣通表里，分消湿热，是因势利导之法。

　　本方即三仁汤去杏仁、半夏、厚朴，加茯苓、连翘组成。两方相比较，本方性偏清利，且具宣表透邪之长；三仁汤则以辛开苦降为胜。湿热发㾦之证，若热蕴湿中而舌苔白腻者，三仁汤亦可使用。

　　若见枯㾦，则当以生脉散为治，补益气阴以托㾦达邪外出。

　　湿热动风

　　临床表现：身热不扬，牙关紧急，四肢抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，神识昏蒙，舌苔白腻或黄腻，脉濡。

　　病机分析：本证乃湿热内蕴中焦，壅阻经络筋脉而致动风之候。《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长。软短为拘，弛长为痿。”湿热内蕴，壅阻于经络、筋脉，则气血不能畅达而致筋脉失养，甚则拘急挛缩而成动风之证。若湿热壅滞，气机不畅，肝失疏泄，热郁于肝，则风势更甚。热蕴湿中，故身热不扬。湿热蒙蔽心包，心神内闭，则神识昏蒙。湿盛而热蕴湿中，则舌苔白腻而脉濡；若湿热郁蒸，热势外扬，则舌苔黄。

　　本证与温热病血热动风病因、病机不同，临床当详加鉴别，其鉴别要点在于热型与舌象、脉象之不同。

　　治法：祛湿清热，通络息风。

　　方药：薛氏胜湿息风方（《温热经纬》）。

　　鲜地龙15克，秦艽9克，威灵仙9克，滑石18克，苍耳子3克，丝瓜藤15克，海风藤9克，酒炒黄连6克。

　　方解：证因湿热而起，风因湿热壅阻经络、筋脉而动。欲息其风，必先舒筋通络，而其治疗，当以祛除湿热为本。热蕴湿中，湿不祛则热不能清，故又当以祛湿为先，湿去热不独存。至于肝失疏泄而郁热，亦因湿阻气机所致，故祛湿即所以疏肝。湿祛热清，则脉络通达，其风自息，故胜湿即可息风，此即以“胜湿息风”名方之用意。方中以秦艽、威灵仙为君药，配苍耳子、海风藤，散风除湿，兼以行气疏肝。滑石利湿清热；黄连清热燥湿，二者共为臣药。因其证属湿重于热，故黄连用酒炒以减其寒性。其他药为佐、使。威灵仙、海风藤、丝瓜络、地龙4药，皆有通络之功，使经络通达，气血至而筋脉得养，其抽搐自止。诸药配伍，共奏祛湿清热、疏肝通络、息风止痉之功。

　　湿热并重

　　湿热并重，是湿郁而热蒸、湿与热难解难分的一类证候，多见于湿温病中期、暑湿病或伏暑病中。以身热，胸闷脘痞腹胀、呕恶、便溏、渴不多饮、汗出热减、继而复热、舌苔黄腻、脉濡数为主要临床特征。其治疗，应以辛温、苦温、苦寒药物相配，以辛开苦降，燥湿清热。

　　湿热中阻，升降失司

　　临床表现：身热心烦，胸闷脘痞腹胀，恶心呕吐，大便溏泻，色黄味臭，舌苔黄腻，脉濡数。

　　病机分析：本证乃中焦脾湿与胃热并重之候。湿热内蕴，正邪相争，故身热。热扰心神，则心烦。湿热郁阻气机，故胸闷脘痞腹胀。身热心烦与胸闷脘痞腹胀同见，为湿热并重之象。若湿重，则身热不扬，神呆不烦；若热重，则无痞满闷胀之感。因其湿热并重，故热重与湿重的临床特征并见。湿热郁阻中焦，胃气不降，上逆则恶心呕吐；脾气不升，湿热下注大肠，则便溏黄臭。其便溏主湿重，黄臭则为热盛之征。舌苔腻，脉濡主湿重；舌苔黄，脉数主热重。

　　治法：辛开苦降，燥湿清热。

　　方药：连朴饮《随息居霍乱论》。

　　制厚朴6克，川连(姜汁炒)、石菖蒲、制半夏各3克， 香豉(炒)、焦栀各9克，芦根60克。

　　方解：方中以黄连、厚朴为君药，栀子、半夏为臣药，其他药为佐、使。黄连、栀子苦寒，清热泻火燥湿。本证虽属湿热并重，但毕竟湿邪仍盛，过用苦寒恐致冰伏之弊，故黄连用姜汁炒，栀子炒焦用，以减其寒凝之性，使治热而不碍湿。厚朴、半夏、石菖蒲相配，苦温燥湿与辛温开郁并用，以燥湿行气，半夏又有和胃降逆止呕之功。豆豉宣郁透表，达邪外出。芦根甘寒，清热生津。诸药配伍，辛开苦降而燥湿；苦寒甘寒并用以清热生津；又兼宣表而透邪。内疏外透，乃燥湿清热之代表方剂。

　　湿热胶结，气机阻滞

　　临床表现：发热，身痛，汗出热减，继而复热，渴不多饮，或竟不渴，胸闷脘痞腹胀，小便不利，大便溏滞不爽，舌苔淡黄滑腻，脉濡缓。

　　病机分析：本证乃中焦湿热裹结、胶滞难解之候。发热是湿热内蕴、正邪相争之象。身痛乃湿热弥漫于肌腠、气血运行不畅之征。热蒸湿动、湿邪从表而出，则为黏汗，其味秽浊而量少。湿邪从表出而为汗，则热亦随之而外达，故汗出热减。但湿热胶结于里，虽有少量汗出而内蕴之湿仍盛，湿不去则热无出路，故继而复热。热盛湿阻，气化不利，则口渴。但里湿蕴积，故虽渴而不多饮，或竟不渴。湿阻气机，则胸闷脘痞腹胀。气机阻滞，膀胱气化障碍，故小便不利。湿热下注大肠，则便溏，因湿热胶结，黏滞难下，故便虽溏而涩滞不爽。舌苔滑腻，主湿滞；色淡黄主热。其热虽盛，但蕴于湿中不得宣扬，且气机阻滞，故脉不数而反濡缓。

　　治法：清利湿热，宣展气机。

　　方药：黄芩滑石汤《温病条辨》。

　　黄芩9克，滑石9克，茯苓皮9克，大腹皮6克，白蔻仁3克，通草3克，猪苓9克。

　　方解：吴鞠通论此证之病机及治法云：“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施。误认伤寒，必转坏证。徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。”又论其方云：“共成室气利小便之功，气化则湿化，小便利则火腑通而热自清矣。”方中以黄芩、滑石为君药，茯苓皮、大腹皮、白蔻仁为臣药，其他药为佐、使。黄芩清热燥湿，以泄胶结之热。滑石配茯苓皮、猪苓、通草以淡渗利湿，并从湿中泄热，导湿热从小便而驱。大腹皮配白蔻仁辛开苦降，燥湿开郁，醒脾胃而宣展气机，使气行则湿化。其组方之旨，在于燥湿邪以展气机，通三焦而利小便，使胶结之邪从小便而解。

　　本证与连朴饮证虽均属中焦湿热并重证候，但二者病机不同，故治法亦异。其辨别关键在于，连朴饮证是中焦脾湿与胃热并重，二者各自症状均很突出，故治用燥脾湿与清胃热并重之法，其药物主要作用于中焦而调整脾胃之升降平衡。本证是湿热裹结，胶滞于中焦，难解难分之候。湿热胶结，既不能单清其热，又不可单祛其湿，故治用清利之法，以宣展气机而通利三焦，使中焦胶结之邪从小便而驱。

　　湿热痹痛

　　临床表现：高热，寒战，面色萎黄或晦暗，纳呆食少，甚或呕恶，骨节肿痛，舌苔黄腻或灰腻，脉濡数。

　　病机分析：本证乃中焦湿热郁阻于骨节经络之间所致的湿热痹证。湿热郁阻，正气奋起抗争，正邪激战，故高热，寒战。热蕴湿中，气血阻滞，不上荣于面，故虽高热但面不红而反萎黄。若热蒸湿动，秽湿上熏，则面色晦暗。湿热中阻，脾胃升降失司，则纳呆食少，甚或呕恶。湿热痹阻于骨节经络，气血壅滞不通，故骨节肿痛。舌苔腻，脉濡主湿盛；舌苔色灰或黄，脉数主热盛。

　　治法：祛湿清热，宣痹止痛。

　　方药：宣痹汤《温病条辨》。

　　防己15克，杏仁15克，滑石15克，连翘9克，山栀9克，薏苡仁15克，半夏(醋炒)9克，晚蚕砂9克，赤小豆皮9克，痛甚加片子姜黄6克，海桐皮9克。

　　方解：防己苦辛而寒，祛湿清热，通利关节，宣痹止痛，为方中君药。杏仁入上焦开肺气，以通调水道；滑石入下焦，以清利湿热。二者相配，上下相应，畅三焦而通水道，使湿热有从小便外泄之路，共为臣药。其他药为佐、使。山栀泄热而通利三焦，导湿热从小便而出。薏苡仁健脾且清利经络中湿热；赤小豆皮利经络之湿。二药相伍，清利骨节经络之湿热而通痹止痛。半夏配晚蚕砂，开郁化湿。连翘轻清宣扬，透邪外达。诸药配伍，共奏祛湿清热，通利骨节，宣痹止痛之功。骨节痛甚者，加姜黄可增行气活血、宣痹止痛之效。加海桐皮有祛湿宣痹止痛之功。（刘景源 王庆侠）

　　(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

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