巧克力囊肿恶变一例--卵巢子宫内膜样癌
巧克力囊肿恶变一例--卵巢子宫内膜样癌
病史：女，50岁，近几个月小腹隐痛来院查体，自述子宫肌瘤病史，附件巧克力囊肿病史。子宫大小64×52×50mm，内部回声不均，内膜厚约7mm，肌层可见数个边界尚清的低回声，最大约32×26mm。右侧附件区囊实性包块，大小97×64×69mm，囊壁见多个凸起，部分融合呈较大实性部分，CDFI示实性部分无明显血流信号。
图像如下：
图1
图2
图3
图4
图5
图6
超声提示：右侧附件区囊实性包块，浆液性囊腺瘤？恶变不除外。
入院后CA125:209U/ml，余肿瘤标志物在正常范围。病理：卵巢子宫内膜样腺癌。
院内讲课的时候，我说这个病例将是我下次讲课的病例，我大胆猜一下，浆液性囊腺瘤，恶变不除外。希望结果打脸，然后我就被打脸了。
卵巢子宫内膜样癌属于卵巢上皮性肿瘤的一种特殊类型，发病率不同文献意见不一[1，2]，大约6.4%~21%。作为确实不太常见的恶性附件肿瘤，有文献总结如下[3]。
图片来自吕晓玉,吕涛,郝轶.彩色多普勒超声对卵巢子宫内膜样腺癌的诊断价值[J].广东医学,2014,(17):2691-2693.
目前多数认为主要来源于卵巢上皮组织向子宫内膜样癌分化，也有学说认为可能来源于子宫内膜异位囊肿的恶变。常与子宫内膜癌并发，两者并存时较难鉴别来源于卵巢还是子宫。
单纯从超声来说，该肿块可能会有更多人考虑为浆液性囊腺瘤（癌），毕竟附件区恶性肿瘤中，囊腺癌相对多见，但另一少见的卵巢恶性肿瘤，透明细胞癌也可能有这样囊实性的表现。按照2020版本卵巢附件肿块O-RADSUS 的分级[4]，该肿块属于单房囊肿，≥4个乳头状隆起，已经属于高风险，需要肿瘤科进一步检查并给予合适的治疗方案了。
图片表格来自于公众号“超人窝”作者：东莞市人民医院何志忠
其实不少文献和公众号文章都提及囊腺癌和卵巢子宫内膜样癌难以鉴别，其实不仅如此，卵巢透明细胞癌也可以有如此类似的表现[5]。
图片来自刘伟,李长虹,林颖奇,等.卵巢透明细胞癌临床与超声图像分析[J].中华医学超声杂志（电子版）,2018,15(8):616-619.
所以不少文章说道，其实单从超声来看，卵巢子宫内膜样癌难以明确病理诊断，能大致判断恶性可能就很不错了。可是作为被打脸的我自然希望能更接近真相。每每这么想的时候，就知道要从检验、病史等下手了。
超声检查的时候，有两个信息没有得到，一个是患者既往附件巧克力囊肿病史，患者没有交代（只交代子宫肌瘤病史），第二是肿瘤标志物结果还不知道。这两个信息在我们这个诊断中有什么作用呢？
有文献中可能有些提示[6]，内异症恶变的附件包块，CA125有一半超过200，而非内异症史的患者，仅有7.2%的患者CA125超过200，卵巢子宫内膜样癌的CA125阳性表达率略高于透明细胞癌[7]。内异症患者中差不多4成是透明细胞癌，近3成是卵巢子宫内膜样癌，还有近2成是浆液性囊腺癌，而非内异症患者则4成是浆液性囊腺癌，透明细胞癌和卵巢子宫内膜样癌均约2成。
表格图片来自宋建平.子宫内膜异位症与卵巢癌相关性临床分析[J].现代肿瘤医学,2015,23(10):1432-1434.
50%患卵巢子宫内膜样癌的女性同时患子宫内膜腺癌，虽然本例并没有。透明细胞癌较少合并腹腔积液，而浆液性囊腺癌约38.9%合并腹腔积液[8]，卵巢子宫内膜样癌也较少有明显大量腹腔积液[9]。从囊实性包块成分比例分析，透明细胞癌更容易出现囊性成分较多，而卵巢子宫内膜样癌更容易偏向实性较多，浆液性囊腺癌也以实性或实性为主的图像偏多。
本例超声图像是以囊性为主的囊实性包块，没有明显的腹腔积液。结合文献提供的内异症史附件区肿瘤包块比例和CA125高表达，从可能性来看，应该是透明细胞癌＞卵巢子宫内膜样癌＞浆液性囊腺癌。不过一切都得依靠病理，最终病理是上述三种哪一个都不奇怪。我们能做的就是尽量定性让患者进一步接受正确的医学治疗就好。
参考文献
[1]TakeuchiT,Ohishi Y,Imamura H,et al.Ovarian transitional cell carcinomarepresents a poorly differentiated from of highgrade serous orendometrioid adenocarcinoma［J］.AmJ Surg
Pathol,2013,37(7):1091-1099.
[2]UmezuT , Kajiyama H , Terauchi M , et al. Establishment of a new cellline of endometrioid carcinoma of the ovary and itschemosensitivity[J]. Human Cell, 2010, 20(3):71-76.
[3]吕晓玉,吕涛,郝轶.彩色多普勒超声对卵巢子宫内膜样腺癌的诊断价值[J].广东医学,2014,(17):2691-2693.
[4]AndreottiR F , Timmerman D , Strachowski L M , et al. O-RADS US RiskStratification and Management System: A Consensus Guideline from theACR Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee[J].Radiology, 2019, 294(1):191150.
[5]刘伟,李长虹,林颖奇,等.卵巢透明细胞癌临床与超声图像分析[J].中华医学超声杂志（电子版）,2018,15(8):616-619.
[6]宋建平.子宫内膜异位症与卵巢癌相关性临床分析[J].现代肿瘤医学,2015,23(10):1432-1434.
[7]钱萍,高宝莲.卵巢及子宫透明细胞癌、子宫内膜样癌中NapsinA、TTF-1、PAX8及CA125的表达及意义[J].临床与实验病理学杂志,2017,33(2):192-194.
[8]刘伟,李长虹,林颖奇,等.卵巢透明细胞癌与浆液性腺癌超声特征对比分析[J].临床和实验医学杂志,2019,18(16):1786-1788.
[9]李胜开,袁晓丹,代海洋,等.卵巢恶性上皮源性肿瘤影像学鉴别诊断[J].实用放射学杂志,2018,34(6):920-923
[10]刘伟,李长虹,林颖奇,等.卵巢透明细胞癌与浆液性腺癌超声特征对比分析[J].临床和实验医学杂志,2019,18(16):1786-1788.