桂枝茯苓丸治疗顽固性失眠验案2则

​失眠，通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。失眠是临床常见的病症之一，属于中医“不寐”范畴，部分失眠患者经过自身调理或中西医治疗后能够治愈或缓解，部分失眠患者久治不愈，发展为顽固性失眠。顽固性失眠严重影响患者的正常工作和生活，给患者带来长期较重的精神负担和痛苦。

目前临床常用的西医催眠药物可分为苯二氮卓类和非苯二氮卓类，这两类药物对短期失眠患者一般可迅速缓解症状。但对于顽固性失眠患者，容易产生耐受性、依懒性，且不良反应较多，因此，很多失眠患者愿意寻求中医药治疗。笔者近日临床发现，对瘀血阻络型顽固性失眠患者，采用桂枝茯苓丸治疗效佳，现将验案2则与同道共享。

1　典型案例

案例1：患者，女，74岁，住院患者，住院号19191。患者主因“间断心前区疼痛2年，加重1个月”于2015年9月21日入院。1年前曾行冠状动脉造影检查，明确诊断为“冠心病”，长期口服冠心病二级预防药物治疗。此次住院期间患者诉失眠10余年，入睡困难，服用艾司唑仑2片/天，可入睡1～2小时，多梦纷纭，甚至彻夜难眠，伴有呃逆，纳呆，双目黯黑，唇暗。舌淡黯，苔薄白，脉沉。抑郁病史，现服用舍曲林治疗。中医诊断：胸痹、不寐、郁证。证属瘀血阻络，治以活血化瘀，以桂枝茯苓丸加减，处方：桂枝12 g、茯苓15 g、赤芍30 g、牡丹皮15 g、桃仁12 g、生地黄45 g、降香9 g、郁金9 g、木香3 g、川芎6 g、芦根15 g、王不留行6 g、穿山甲6 g。3剂，水煎服，每天1剂。3剂后患者失眠明显好转，已可睡6～7小时，后继以上方加减服用7剂出院，失眠未反复。嘱其规律作息，畅情志。

按：该患者有胸痹、郁证病史，双目黯黑，唇暗，舌淡黯，瘀血征象较明显，所以临床不难判断为瘀血阻络证，选用桂枝茯苓丸加减治疗。方中以桂枝茯苓丸活血化瘀通络，王不留行、穿山甲通降阳明，助阳入阴；降香、川芎取其辛香入络逐瘀之意；木香、郁金，取颠倒木金散意，以疏郁散滞；同时配合大剂量地黄，一则可以活血，二则养血以生新血，故而收效显着。

案例2：患者，女，59岁，门诊患者，初诊日期：2012年9月23日。主诉失眠20余年。患者20多年来经常失眠，入睡困难，甚时彻夜不眠，每天服用2片艾司唑仑亦无效，睡眠时间不超过3小时，同时兼有夜尿频，口干不欲饮，双下肢皮肤干燥。舌黯红，质苍老，苔薄黄，脉弦。中医诊断：不寐。证属瘀血阻络，治以活血化瘀，处方以桂枝茯苓丸加生地黄45 g，具体方药为：桂枝9 g、茯苓15 g、赤白芍各15 g、牡丹皮9 g、桃仁10 g、生地黄45 g。14剂，水煎服，每天1剂，早晚各1次。药进两周，患者欣喜复诊，诉多年失眠已经几乎痊愈，每天能睡6～7小时，安眠药已全部停用，口干及足跟干燥好转，但双足趾多年不见的足癣近两三天发作，处方在上方基础上加泽泻10 g、竹茹10 g。14剂，水煎服，每天1剂。再次复诊时失眠未反复，足癣已愈，后以益气养血为主。嘱其规律作息，畅情志。

按：该患者除口干不欲饮、黯红舌以外，瘀血征象并不明显，但依据方证学理论，双下肢皮肤干燥亦为瘀血阻络的表现之一。所以综合以上考虑，选用桂枝茯苓丸加生地黄治疗，桂枝茯苓丸散去原有瘀血，新生之血方才得以荣养。“伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根”，生地黄养血活血，可下灌其根，促进新血的生成。

2　讨论

桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍药、桃仁组成，具有化瘀生新、调和气血之功，为化瘀消癥之缓剂。原治妇人宿有癥病，瘀留胞宫，妊娠胎动不安，漏下不止者，临床多用之治疗妇科疾病，除1例偶然性失眠验案外，用其治疗失眠鲜有报道。

2.1　失眠的基本病机为阳不入阴

《黄帝内经》中有很多关于寤寐的论述，其中有代表意义的如“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”“胃不和则卧不安”，后世医家归纳为“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”。

笔者根据《内经》“阳入于阴则寐”之说，考虑不寐基本病机为阳不入阴，故在临床中治疗失眠主要把握《内经》阴阳出入之旨，阳入于阴则寐，反之则不寐，所以关键的一点是找到影响患者阳不入于阴的障碍，或虚或实，治疗大法不过为助阳入于阴而已。实证以肝郁化火、痰热内扰、瘀血阻络为主，虚证不外乎心脾两虚、心胆气虚、阴虚火旺等。

2.2　瘀血与不寐

瘀血作为不寐的致病因素始于王清任，他在《医林改错》中谈到：“不寐一证乃气血凝滞”“夜寐多梦是血瘀”“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”瘀血上阻脑络，则气血不得上荣；瘀血阻碍气机升降，则可变生郁、痰、火等诸邪，相互为患；瘀血可使心肾失交而致不寐。临床中，患者除夜不能寐以外，尚可见头痛胸痛，双目黯黑，唇暗，舌黯红，或有瘀点瘀斑，或舌下脉络迂曲怒张，脉涩而细等瘀血征象。有回顾性临床研究显示，失眠患者多兼有血瘀证，加入活血化瘀药对治疗有益，大量临床报道从瘀论治，运用血府逐瘀汤加减治疗顽固性失眠可获良效，甚至对于无瘀血表象的的顽固性失眠，应用血府逐瘀汤亦能获效。

2.3　血瘀逐瘀汤与桂枝茯苓丸的区别选用

血府逐瘀汤与桂枝茯苓丸同为活血化瘀方，但在治疗瘀血阻络型失眠时需区别选用。笔者认为，如果病程不长，采用血府逐瘀汤治疗确实可获良效；但是对于病程时间较长的顽固性失眠患者，单纯选用血府逐瘀汤来治疗，则显效力不足。笔者根据叶天士“久病入络”理论，考虑久病瘀血已散入络脉，化瘀当用入络之品，选用桂枝茯苓丸为主方，方中桂枝辛可散，且具有一股特异香味，符合叶天士“辛香入络”理论，方中茯苓尚具有安神宁心之功，有助于睡眠；桂苓同用，具有气化之力，故而方虽为活血消癥之剂，但不用桃仁、牡丹皮等活血药命名，却命名为桂枝茯苓丸，可见桂苓气化作用才是本方的方根。《金匮要略》中有言“血不利则为水”，苓桂气化之功，一可以助牡丹皮、桃仁、芍药活血化瘀通络；二则可气化因瘀而停之水。诸药合用，以复气化之常是其立方本意。因此，对于瘀血阻络型顽固性失眠患者，桂枝茯苓丸较血府逐瘀汤更合适。