中医医案 | 治疗中风的近代名方
患者左某，56岁，因「左侧肢体胀麻乏力、行走困难1天」于2021-06-01就诊。
简要病史：患者1天前无明显诱因下突发左侧肢体麻胀、乏力，行走困难，无口齿不清，无头痛、呕吐，无视力减退，无时空定向力减退，无精神异常，无意识改变，无抽搐。到湘阴县人民医院就诊，查头部CT未见明显异常，考虑为急性脑梗死，给予抗栓、他汀及其它对症治疗。患者为小湛同乡，为求中西医结合诊治转来我院。
患者有高血压、高脂血症、慢阻肺病史；吸烟30余年，20-30根/天。
入院后查头部MRI示「右侧丘脑急性腔隙性脑梗死」；TCD未见明显异常；颈部血管彩超示双侧颈动脉斑块形成；余检查无特殊。头部DWI主要层面如下：
2021-06-01头部MR
入院后予阿司匹林、氯吡格雷抗板，瑞舒伐他汀稳斑，血栓通针改善循环，依达拉奉右坎醇、尤瑞克林神经保护治疗，以及针灸、运动平衡康复训练等对症治疗。
中医刻诊：患者精神稍差，搀扶入诊室，左肢乏力，左肩、上臂麻木发胀，诉有疲劳感，稍畏冷，出汗正常，稍口干，无胸闷气短心悸，无腹痛，大便偏干，舌淡红苔白略厚，脉略虚而偏滑。左上肢肌力4级，左下肢肌力4级，肌张力均正常，左肢浅感觉减退，双侧腱反射均（++），左侧指鼻试验、跟膝胫试验均不稳准，双侧巴氏征（-）。
中医处方：补阳还五汤，5剂，重用黄芪，嘱管床医生注意监测血压，具体如下：
2021-06-01中药方
服药后反馈：2021-06-05查房，患者诉行走好转，左肢力量明显改善，可独自行走，但步态蹒跚拖曳，左肩部及上肢麻胀感减轻，血压控制可，睡眠可，二便调，无其它不适，左侧共济试验减前稳准，舌脉基本同前，原方继予5剂。
2021-06-09查房，患者独自行走，步态稍不稳，左手抓握力量基本正常，左肩部及上肢麻胀感轻，左侧指鼻、跟膝胫试验均稳准。
患者对治疗效果满意，予补阳还五汤7剂带药出院。
按语：本案患者表现为左侧共济失调并肌力减退、感觉异常，头部磁共振证实为右侧丘脑腹外侧梗死，临床表现、定位与影像结果吻合。
丘脑腹外侧区由大脑后动脉P2段发出的深穿支——丘脑膝状体动脉（thalamogeniculate artery, TGA）供血。此区域的单发梗死多由穿支动脉硬化病（branch atheromatous disease, BAD）导致和腔隙性脑梗死（lacunar infarct, LI）所致。
BAD是亚洲人缺血性卒中的常见类型，据统计达到急性卒中10%-15%，最常发生于豆纹动脉和脑桥旁中央动脉，但TGA、脉络膜前动脉闭塞所致也不少见，另外还可涉及Heubner返动脉、丘脑穿通动脉等。
BAD不同斑块位置形态模式
尽管BAD这一诊断的临床价值广受肯定，但其定义却未得到统一。BAD与LI同属于TOAST分型中的小动脉闭塞（small arteries occlusion, SAO）类型，BAD更强调父动脉（parent artery）斑块在次级穿支动脉的开口处闭塞血管或斑块掉入穿支动脉内导致闭塞，LI则以穿支动脉管壁脂肪玻璃样变为典型特点，然而，2者在很多文献中经常被混用。
在众多临床研究中，BAD主要定义为梗死直径≥15mm或脑桥梗死>3个影像层面的穿支动脉闭塞，LI的梗死直径则应<15mm或脑桥梗死≤3个影像层面。这样的分类法虽无法准确体现病理差异，但对于判断预后有较大的价值。依据这种分类，有研究显示BAD较LI明显更加容易出现梗死范围的扩大和神经缺损症状加重。高分辨磁共振（HRMRI）可以较好地显示一些穿支动脉，因而有助于从血管病变的角度对BAD和LI进行区分，今后可能成为2者更为明确的判断标准。
丘脑在临床中一般特指背侧丘脑，以与上丘脑、下丘脑、底丘脑进行区分。丘脑具有复杂的核团分布和传入传出联系，其功能亦十分复杂，对意识、感觉、基本情感和运动均有重要的调节作用。
事实上，本案患者是丘脑梗死中最常见的一种类型——由TGA闭塞所致的丘脑腹外侧区梗死。这种类型占据了丘脑梗死40%-70%的比例，主要表现包括纯感觉障碍、共济失调，亦可伴有运动异常（如腱反射亢进、病理征阳性、肌张力增高），由于TGA可能参与了部分内囊的血供，因此也可能出现对侧偏瘫或轻瘫症状。
丘脑血供模式图
本案患者在丘脑腹外侧的梗死灶并不大，但起病症状不轻，就诊时完全无法独立行走，共济失调、感觉障碍均很典型。由于错过时间窗，并未对患者行静脉溶栓治疗，但研究显示，静脉溶栓不能明显改善BAD的近期预后，高达57.1%的BAD患者在接受rTPA治疗后神经功能缺损症状仍然加重。
在数天之内，本案患者的症状改善很显著，一方面与症状随着梗死区域水肿减轻消退有关，另一方面，规范及时的中西医综合治疗亦不能忽视。
本案所用「补阳还五汤」实在普通，在当今中医界，谁不会背补阳还五汤的方歌，那他一定还是个门外汉。由于该方太过知名、普通，甚至于很多考试都不屑于考。
但普通不等于平庸，会背不等于会用。
王清任自有一套理论，与古论之「风、火、痰」不同。在《医林改错》之「半身不遂论叙」中有详论：「夫元气藏于气管之内，分布周身，左右各得其半，人行坐动转，全仗元气……若元气一亏，经络自然空虚，有空虚之隙，难免其气向一边归并……无气则不能动，不能动，名曰半身不遂，不遂者，不遂人用也。」
以上是王清任对于偏瘫痿证的基本观点，基于这种理解，他提出了补阳还五汤，用于「半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。」
学习方剂学时，常强调补阳还五汤的适应症是「气虚血瘀」之病机的中风。没有错，但我们经常忽视了这个「气虚」是王清任对于中风病机的基本观点，而不仅是他所认为的一种病机类型。这样的认识在一定程度上限制了我们在临证中使用补阳还五汤。
然而，对于阳亢明显的中风类型，我们还是要慎重。张锡纯专门指出了这一点，他在《医学衷中参西录》中道「若其脉细弱无力，或时觉呼吸短气，病发之后并无心热头疼诸证，投以补阳还五汤，恒见效；即不效，亦必不至有何弊病……若其脉洪大有力，或弦硬有力，更预有头疼眩晕之病，至病发之时，更觉头疼眩晕益甚，或兼觉心中发热者，此必上升之血过多，致脑中血管充血过甚……若不知如此治法，惟确信王勋臣补阳还五之说，于方中重用黄芪，其上升之血益多，脑中血管必将至破裂不止也，可不慎哉！」
补阳还五汤中黄芪用量独大，故时医常不敢一步到位。其实王清任也考虑到了这一点，他指出：「如患者先有入耳之言，畏惧黄芪，只得迁就人情，用一、二两，以后渐加至四两。」
时医常认为黄芪升高血压而不敢用，此诚张冠李戴之谬！谁说血压高就是阳亢？述此言者犹不知中医精要，无须小湛饶舌细论。
中西两论，有时泾渭分明，有时殊途同归，皆赖医者胸中之丘壑以融会贯通之。
本案就以补阳还五汤的方歌结尾吧，其歌曰——
沉吟放拨插弦中，归尾通经佐地龙，
自言本是京城女，血中瘀滞用桃红。
咦……好像有什么不对？
Always Remember Us This Way(A Star Is Born) The Mist
参考文献：
Petrone L, et al. Branch Atheromatous Disease: A Clinically Meaningful, Yet Unproven Concept. Cerebrovasc Dis. 2016;41(1-2):87-95.
Nakase T, et al.Japan Branch Atheromatous Disease Registry Collaborators. The Impact of Diagnosing Branch Atheromatous Disease for Predicting Prognosis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015 Oct;24(10):2423-8.
门雪娇等. 穿支动脉粥样硬化病中国专家共识[J].中国卒中杂志,2021,16（05）:508-514.