指南解读——“小胎儿”的宫内诊断和处理
来源：陈倩 北京大学第一医院妇产科
在产前保健过程中，我们经常会遇到“小胎儿”，从而引发下一步如何处理的疑问。基于此，2019年由中华围产医学会胎儿学组颁布了《胎儿生长受限专家共识 (2019版)》，我们对其中的一些基本问题进行解释。
一、核对孕周的重要性
对于任何妊娠而言，准确核对孕周非常重要。按照国际和国内惯例，如果月经周期为28～30天，则从末次月经第1天开始计算孕周，达37周为足月妊娠。实际上，目前只有通过人工生殖辅助技术助孕妊娠，才可能知晓准确的受孕时间，从而推算出准确的孕周。自然受孕，尤其是月经周期不规律、末次月经记忆不清时，需要根据末次月经时间、首次妊娠反应出现时间、超声检查发现卵黄囊及胎芽胎心等，重新核对孕周。也就是说，对于自然受孕而言，核对孕周相对“宏观”一些，究其原因是因为即使是早期妊娠的超声检查也会存在一定的误差。例如：孕9周前根据胎儿头臀长测算的孕周误差会大于5天，孕9～14周的测算误差会超过7天。至妊娠中期，当胎儿没有明显的发育异常时，主要依据双顶径、头围、腹围和股骨长等多项指标进行评估。随着孕周的增加，其误差范围可以达到7～21天。所以，建议应当尽早核对孕周。
二、孕周和胎龄
在确定孕周以后，根据孕周逐渐展开孕妇的产前保健。从总的概率来看，胎儿的发育速度应与孕周相匹配，也就是说如果孕周23周，那么胎儿的大小也应当是23周左右。目前，对于胎儿大小的评估方法是通过超声检查进行生物参数的测量，包括双顶径、头围、腹围、股骨长等。在胎儿发育正常的情况下，利用这些指标，通过量表估算出胎龄，不仅与孕周相符，且各项指标之间具有协同性。临床上，我们会发现胎龄与孕龄相对应的胎龄不一致的现象，例如“小胎儿”就是通过超声检查估算的胎龄明显小于该孕龄相对应的胎龄。
三、胎儿生长受限与“小胎儿”之间的关系
对于人类而言，无论是胎儿期还是成人期，其生长发育的参数都呈正态分布。例如体重，正常人在某一年龄段有一个正常的体重范围，但如果体重指数小于18.5，就会被认定为体重过低，胎儿也是如此。我们一般是通过超声检查来获得胎儿的生长参数，例如双顶径、头围、腹围、股骨长等。每一个径线值都会通过比对量表得出胎龄，当然也会受到一些因素的影响而带来误差，例如胎位、羊水量以及测量平面的标准化等。联合多项指标估算胎儿体重可有效减少误差。
小于胎龄儿是指体重或腹围低于同胎龄应有体重或腹围第10百分位数以下的胎儿。并非所有的小于胎龄儿均是病理性生长受限。小于胎龄儿还包括部分健康小样儿。建立种族特异性生长标准能够提高产前筛查小于胎龄儿的敏感性。
胎儿生长受限是指受到母体、胎儿、胎盘等病理因素的影响，胎儿生长未达到其应有的遗传潜能，多表现为胎儿超声估测体重或腹围低于相应胎龄第10百分位。
临床上有许多胎儿生长参数量表和生长曲线，例如传统的Hadlock胎儿生长曲线、世界卫生组织胎儿生长曲线、基于中国人群校正的半定制胎儿生长曲线、GROW生长曲线、美国国家儿童健康与人类发展研究所胎儿生长曲线、中国南方人群胎儿生长曲线等。共识建议，国内在现有条件下，应尽可能选择基于中国人群数据的胎儿生长曲线。对中国人群采用NICHD胎儿生长曲线（适用于亚裔，包括腹围和估测的胎儿体重）及基于中国人群的半定制曲线（仅包括估测的胎儿体重），与INTERGROWTH-21st和Hadlock曲线相比，可以提高中国人群产前筛查小于胎龄的准确度。目前还建议以妊娠32周为界，在妊娠32周以前发生的胎儿生长受限为早发型胎儿生长受限，在妊娠32周以后发生的为晚发型胎儿生长受限；不再应用“匀称”“非匀称”描述胎儿生长受限，因为这些词不能提示关于病因或病情进展的额外信息。
四、胎儿生长受限发生的原因和风险是什么？
胎儿生长受限意味着失去生长潜质的小于胎龄，因此存在一定的内在异常，包括母体、胎儿、胎盘脐带3个方面。母体方面主要是评估妊娠合并症和并发症，当临床怀疑胎儿生长受限的病理因素来自于子宫胎盘灌注不良时，应考虑筛查自身抗体，以排除母体自身免疫系统疾病。胎儿方面主要是要排除遗传学、结构和血流等方面的异常。胎盘脐带方面则主要排除胎盘形态学异常（轮廓胎盘、胎盘血管瘤、绒毛膜下血肿等），脐带异常主要表现为单脐动脉、脐带过细、脐带扭转、脐带打结等。此外，还要注意排查某些感染因素，如宫内感染（风疹、巨细胞病毒、弓形体、梅毒等）、环境致畸物、药物使用和滥用（吸烟、饮酒、可卡因、麻醉剂等）。胎儿生长受限的胎儿存在畸形、缺氧、围产期死亡以及远期后遗症增加的风险。因此，在临床咨询中，要向孕妇及家人充分告知相关事宜。
五、双胎妊娠中的一胎生长受限如何定义？
目前，双胎妊娠的管理主要依据绒毛膜性的差异，分为双绒毛膜性双胎和单绒毛膜性双胎，后者更容易发生复杂性双胎。无论哪一种，都可能出现一胎胎儿生长受限。双绒毛膜性双胎一胎胎儿生长受限的定义是指2个胎儿的体重相差25%以上，其原因与各自的遗传因素、感染和胎盘功能有关；单绒毛膜性双胎的一胎生长受限主要依据超声检查估算体重小于第10百分位，除了遗传和感染等因素外，还与胎盘占比不一致以及胎盘中血管吻合等因素有关。就单绒毛膜性双胎一胎生长受限被诊断后，还要根据胎儿脐动脉血流动力学进行分型。1型是小胎儿脐动脉舒张末期血流频谱正常，2型是小胎儿脐动脉舒张末期血流持续缺失或倒置，3型是小胎儿脐动脉双掌末期血流间歇性缺失或倒置，3型发生胎死宫内和其他不良的结局最多。
六、胎儿生长受限如何监测？
无论是胎儿生长受限发生在单胎妊娠还是双胎妊娠，无论是双绒毛膜性双胎还是单绒毛膜性双胎，小胎儿都存在预后不良风险。在核对孕周准确无误的基础上，应该注意如下问题。
第一，超声检查对胎儿评估利用的是超声检查对胎儿结构（包括胎儿超声心动图）的检查，排除畸形；根据情况决定是否进行产前诊断。
第二，监测胎儿血流。因为胎儿生长受限胎儿中50%以上会存在胎儿血流动力学异常，因此一旦发现胎儿生长受限，无论孕周多少，都应开始对胎儿进行脐动脉血流监测，有条件者应包括对大脑中动脉和静脉导管等血流的监测。
第三，母体子宫动脉血流测定。当怀疑胎儿生长受限的原因来自于胎盘功能不良时，应观察母体双侧子宫动脉血流的频谱和波形。
第四，加强对羊水量的动态测定。
第五，胎儿胎心监护。由于胎儿生长受限的胎儿，其血流动力学异常，因此会出现胎心监护中基线异常、变异消失和减速等表现。
第六，对孕周不足32周的胎儿生长受限的胎儿，不建议使用生物物理评分监测。
第七，加强孕妇对胎动的自我监测。
七、胎儿生长受限的分娩时机
胎儿生长受限孕妇终止妊娠的时机必须综合考虑孕周、病因、类型、严重程度、监测指标和当地新生儿重症监护的技术水平等因素。
(1) 对于＜孕24周或估测的胎儿体重＜500g的胎儿，如果存在明确的生长受限表现，应建议至当地产前诊断中心接受专业咨询和评估，排除胎儿遗传疾病。如果伴发胎儿多普勒血流异常，建议与孕妇沟通，详细讨论胎儿预后，明确孕妇对胎儿的态度（是否继续妊娠），帮助决定进一步的诊疗计划。
(2) 对于孕24～28周或估测胎儿体重为500～1000g的胎儿，在出现明确的脐动脉多普勒血流异常（舒张末期血流缺失或反向）时，如果孕妇和家属要求积极救治，则建议在具备一定的极低出生体重儿救治能力的医疗中心进行产前监护和分娩。在病情稳定的情况下，基层医院可以和转诊中心进行协调和沟通，争取宫内转运的机会。
(3) 对于孕28～32周的胎儿生长受限，如果脐动脉血流出现异常（舒张末期血流缺失或反向）同时合并静脉导管a波异常（缺失或反向），建议尽快完成糖皮质激素促胎肺成熟后，积极终止妊娠。如果是单纯的脐动脉血流舒张末期反向，而没有其他胎儿窘迫证据（如异常的电子胎心监护图形、静脉导管波异常等），可期待妊娠至不超过孕32周。
(4) 对于孕32～34周的胎儿生长受限，如果存在单纯的脐动脉舒张末期血流缺失，而没有其他胎儿窘迫的证据（如异常电子胎心监护图形、生物物理评分＜4分、静脉导管a波异常等），可期待妊娠至不超过孕34周。
(5) 对于预计孕34周之前分娩的胎儿生长受限，建议产前使用糖皮质激素；对于孕34～37周，预计7天内有早产风险且孕期未接受过糖皮质激素治疗的，也建议产前使用糖皮质激素。
(6) 对于孕32周之前分娩的胎儿生长受限，应使用硫酸镁保护胎儿和新生儿的中枢神经系统。
(7) 对于孕34～37周的胎儿生长受限，单次脐动脉多普勒血流升高不应作为立即分娩的指征。应考虑完善对胎儿健康情况的系统评估，密切随访病情的变化。如胎儿监护情况良好，可期待至孕37周以后分娩。＞34周的胎儿生长受限，如果胎儿出现停滞生长＞2周、羊水过少（最大羊水池深度＜2cm）、生物物理评分＜6分、无应激试验频发异常图形或明确的多普勒血流异常，可考虑积极终止妊娠。
(8) 对于＞孕37周的胎儿生长受限，可以考虑积极分娩以终止妊娠。如果继续期待观察，需要和家属进行沟通，对期待观察与积极分娩的利弊进行权衡。
(9) 胎儿生长受限并不是剖宫产的绝对指征，但存在脐动脉血流异常（舒张末期血流缺失或反向）时，建议剖宫产终止妊娠。
(10) 双胎妊娠中一胎生长发育受限，按复杂性双胎进行处理。
八、小 结
综上所述，临床上对“小胎儿”进行甄别、原因分析、检测以及适时终止妊娠，旨在降低围产儿死亡率，并降低远期并发症的发生。