怀孕甲减不用愁，这篇用药指导，看完收好
作者：广东省药学会 惠州市第三人民医院 主管药师 蔡燕辉
甲状腺功能减退症（简称甲减）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。
分类
主要有以下3种：
1、根据病变发生部位
① 原发性甲减：甲状腺腺体本身病变引起的甲减，大部分原发性甲减是由自身免疫、甲状腺手术和甲亢131I治疗所致。
② 中枢性甲减：由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或促甲状腺激素（TSH）产生和分泌减少所致的甲减，多由垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血等原因引起。下丘脑病变引起的甲减称为三发性甲减。
③ 甲状腺激素抵抗综合征：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征。
2、根据病因
甲减可分为特发性甲减、药物性甲减、手术后甲减、131I治疗后甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。
3、根据甲减的程度
分为临床甲减和亚临床甲减。
妊娠期未治疗的临床甲减对母体和胎儿均有不良影响，包括自然流产、早产、先兆子痫、妊娠高血压、产后出血、低体重儿、死胎、胎儿智力和运动发育受损。妊娠期亚临床甲减也增加不良妊娠结局发生的危险。
由于妊娠期甲状腺激素代谢改变，导致血清甲状腺指标参考值的变化，所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围（简称妊娠期参考值）诊断妊娠期甲状腺疾病。
妊娠期临床甲减诊断标准是：促甲状腺激素（TSH）>妊娠期参考值上限，且游离甲状腺素（FT4）<妊娠期参考值下限。
妊娠亚临床甲减诊断标准是：TSH>妊娠期参考值上限，且FT4在正常范围。
左甲状腺素（L-T4）是治疗妊娠期甲减的首选药物。服用其他甲状腺激素药物的患者，在计划妊娠或发现妊娠尽快改为左甲状腺素治疗。
- 既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，正在服用左甲状腺素治疗，调整左甲状腺素剂量，使TSH在正常范围、最好TSH<2.5mIU/L再妊娠。
- 既往患有甲减的妇女一旦怀孕，应立即就诊检测甲状腺功能和自身抗体，根据TSH水平调整左甲状腺素剂量。如果不能就诊，可以自行增加原有左甲状腺素剂量的25%～30%，以使妊娠早期TSH0.1～2.5mIU/L、妊娠中期TSH0.2～3.0mIU/L、妊娠晚期0.3～3.0mIU/L及血清FT4/TT4处于妊娠特异正常范围。
妊娠期诊断的临床甲减，左甲状腺素替代剂量高于非妊娠妇女，为每天每公斤体重2.0～2.4μg，足量起始或尽快达到治疗剂量。
妊娠期诊断的亚临床甲减，TSH>正常参考范围上限，不考虑甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）是否阳性，应开始使用左甲状腺素治疗。
治疗的剂量要根据TSH水平决定，TSH>妊娠特异参考值上限：
- 左甲状腺素的起始剂量每天50μg；
- TSH>8.0mIU/L，左甲状腺素的起始剂量每天75μg；
- TSH>10mIU/L，左甲状腺素的起始剂量每天100μg。
血清TSH和FT4/TT4应在妊娠前半期每4周监测一次，TSH平稳可以延长至每6周一次，左甲状腺素剂量应根据TSH水平变化调整。
临床甲减患者产后左甲状腺素剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用左甲状腺素，均需在产后6周复查甲状腺功能及抗体各项指标，以调整左甲状腺素剂量。产后哺乳的甲减和亚临床甲减的患者可以服用左甲状腺素，根据一般人群TSH和FT4参考范围调整左甲状腺素剂量。
左甲状腺素的服药方法和注意事项
1、左甲状腺素服药方法
每日晨起空腹服药1次，如果剂量大，有不良反应，可以分多次服用。
左甲状腺素在空肠与回肠被吸收，空腹条件下胃内呈酸性状态，其对后续的小肠吸收至关重要。
如果以TSH的控制水平为标准，那么不同的服药时间相比较，从吸收最好到最差排序是早餐前60分钟、睡前、早餐前30分钟、餐时。
此外，还要考虑到患者的依从性，例如，尽管空腹服药可能促进左甲状腺素吸收，但可能给患者带来不便。因此，如果不能早餐前1小时服用，睡前服药也可选择。
2、其他药物的服用
左甲状腺素与其他药物的服用间隔应当在4小时以上，因为有些药物和食物会影响T4的吸收和代谢，如：
- 肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对左甲状腺素的吸收；
- 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速左甲状腺素的清除。
甲减患者同时服用这些药物时，需要调整左甲状腺素用量。
审稿专家：广东省药学会 惠州市第三人民医院药学部主任 袁学文
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