论著 | 腹腔镜经胃胰腺坏死组织清除治疗包裹性胰腺坏死32例疗效分析（本文配发视频）

通信作者：李非教授

曹锋教授

【引用本文】曹    锋，王    喆，李    昂，等. 腹腔镜经胃胰腺坏死组织清除治疗包裹性胰腺坏死32例疗效分析[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(5):554-558.

腹腔镜经胃胰腺坏死组织清除治疗包裹性

胰腺坏死32例疗效分析

曹    锋，王    喆，李    昂，高崇崇，张    超，李    非

中国实用外科杂志,2021,41(5):554-558

摘要

目的    探讨腹腔镜经胃胰腺坏死组织清除（LTGD）治疗包裹性胰腺坏死（WOPN）的安全性及有效性。方法    回顾性分析2011年1月至2020年12月在首都医科大学宣武医院接受LTGD治疗的32例病人资料。记录手术时间、术后住院时间、围手术期及远期并发症发生情况。结果    32例WOPN病人中，28例（87.5%）局限于胰腺或胰周，23例（71.9%）合并脾静脉血栓及左侧门静脉高压。手术时距离发病45（27~181）d。手术时间（151±32） min，出血量（75±40） mL, 术后住院时间12（6～43）d，术后并发症发生率为21.9%（7/32），Clavien-Dindo Ⅲ级及以上并发症发生率为15.6%，死亡率为3.13%。中位随访时间52（6～101）个月，27例（84.4%）病人成功获得随访，所有WOPN均吸收，无复发。随访期内，胰腺内、外分泌功能障碍发生率分别为18.5%（5/27）及14.8%（4/27）。结论    对局限于胰腺或胰周的WOPN，LTGD是安全、有效的治疗方式。

基金项目：北京市科学技术委员会首都临床特色应用研究与成果推广项目（No.Z171100001017077）；北京市科学技术委员会首都临床诊疗技术研究及示范应用（No.Z191100006619038）;首都医科大学临床医学高精尖学科建设项目（No.1192070312）

作者单位：首都医科大学宣武医院 普通外科  首都医科大学急性胰腺炎临床诊疗与研究中心，北京 100053

通信作者：李非，E-mail：[e-mail]

注：曹锋为“中国普通外科青年学者攀登计划”成员

包裹性胰腺坏死（walled-off pancreatic necrosis，WOPN）是坏死性胰腺炎（necrotizing pancreatitis，NP）的后期并发症，可导致感染、胆道或消化道梗阻，是NP病人接受手术治疗的重要原因。近年来，“进阶”微创理念深入人心，对合并感染的WOPN，多采用腹膜后入路视频辅助清创手术［1］。相较于既往开放手术，病人预后明显改善。但是，局限于胰腺或胰周的WOPN通常位于网膜囊的后方，紧贴胃后壁，腹膜后路径较远，手术出现十二指肠、结肠、脾脏或膈肌损伤的风险较高，不是治疗的优选。此时，采用经胃手术入路，可直接到达病变区域，减少临近脏器损伤风险。另外，从内镜手术的经验上看，内引流后胰漏并发症的发生率较低，对加速病人康复有重要意义［2-3］。2002年，Ammori首先报道了腹腔镜经胃胰腺坏死组织清除（laparoscopic transgastric debridement，LTGD）治疗感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis，IPN），随后多篇研究证实了该项技术的有效性及安全性［4-6］。笔者团队自2011年采用该技术治疗IPN，随后逐步应用于WOPN合并胆道或消化道梗阻的病例，取得良好的疗效。现报告如下。

1    资料与方法

1.1    临床资料    2011年1月至2020年12月首都医科大学宣武医院共收治急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）病人3127例，结合病史与影像学检查，符合WOPN诊断者318例。WOPN的诊断诊断依据中华医学会外科学分会胰腺外科学组的《急性胰腺炎诊治指南（2014）》，即于发病4周后出现的一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构［7］。结合纳入及排除标准，共有32例病人进入研究。其中，男性19例，女性13例，年龄（49.7±8.4）岁。32例WOPN病人AP病因分布如下：高脂血症性14例（43.8%），胆源性12例（37.5%），酒精性4例（12.5%），其他或原因不明2例（6.2%）。手术指征包括：感染21例（65.6%），十二指肠梗阻4例（12.5%），感染合并十二指肠梗阻4例（12.5%），胆道梗阻2例（6.2%），感染合并胆道梗阻1例（3.1%）。CT 严重度指数（CT severe index，CTSI）为（6.6±2.4）。32例病人中，共有23例（71.9%）存在脾静脉血栓并导致左侧门静脉高压。4例（12.5%）病人术前曾接受经皮穿刺置管引流。外院转诊26例，中位转诊时间31（1~171）d。根据笔者单位的WOPN分区方法，共有Ⅰ区28例（87.5%），Ⅰ区+Ⅱa区4例（12.5%）。所有病人及其家属对治疗方案均知情同意。

1.2    纳入排除标准

1.2.1    纳入标准    所有符合WOPN诊断的病人进入筛选。符合以下条件者进入研究：（1） WOPN局限于Ⅰ区（胰周区域）或Ⅰ区+Ⅱa区（左侧结肠后区域）；（2） 接受LTGD。

1.2.2    排除标准    存在以下情况不纳入研究：（1）既往因胰腺炎接受过手术治疗；（2）外伤性胰腺炎；（3）复发性AP；（4）WOPN合并消化道瘘。

1.3    术前评估    术前除常规的脏器功能评价外，对WOPN局部特征的评估尤为重要，内容包括：WOPN的位置、大小、形态、坏死物的范围、是否合并有囊内出血等。由于磁共振检查（MR）对软组织的成像优于CT检查，故对全身状态较好的病人，推荐进行MR，以发现CT成像未显示的坏死组织（图1）。按照笔者单位提出的积液分区类型进行WOPN位置判定。Ⅰ区：胰周区域，包括小网膜内、胰腺、横结肠与小肠系膜根部、脾周及左侧膈下区域；Ⅱa区：左侧结肠后区域，包括左结肠后间隙、左肾旁前、后间隙及肾周间隙，但未累及盆腔；Ⅱb区：左侧盆腔区域，包括直肠后、前间隙；Ⅲ区：右侧结肠后区域，包括十二指肠后间隙、右侧结肠后间隙、右肾旁前、后间隙及右肾周间隙。LTGD主要处理局限于Ⅰ区的病人［8］。对合并胆道梗阻的胆源性WOPN病人，需注意是否存在胆总管结石；而对于存在消化道梗阻的病人，需进行碘水造影检查明确梗阻部位。WOPN合并消化道梗阻以十二指肠最为常见，术前可进行三腔空肠营养管置入，并进行肠内营养以改善病人全身情况。WOPN合并出血较为常见，CT表现为坏死积液区域内的高密度影。术前即存在出血提示较高的术后出血风险，术前评估中应重点关注。另外，部分WOPN合并脾静脉血栓形成及左侧门静脉高压，甚至出现门静脉高压性胃病，经胃手术切开胃壁时出血风险较高，术前评估过程中亦应关注（图2）。

1.4    手术方法与术后处理    LTGD手术技术要点如下［9］：（1）脐下建立trocar，置入腹腔镜，全面观察腹腔，进一步明确WOPN的位置、大小及分布范围。（2）于右侧腹穿刺，分别置入5 mm及12 mm trocar，12 mm孔为主操作孔，可置入吻合器或腹腔镜超声探头。左上腹穿刺，置入5 mm trocar为助手操作孔。（3）经主操作孔置入腹腔镜超声，探查WOPN的位置、分布，并明确坏死物的范围以及WOPN与胃壁及胰周主要血管的关系。（4）确定位置后，使用能量器械切开胃前壁，并将其悬吊，以降低WOPN内容物流入腹腔风险。（5）再次使用超声并进行穿刺定位后，使用能量器械切开胃后壁及WOPN前壁。此时，应尽量避免进入胃壁与囊肿前壁之间的潜在腔隙。进入WOPN后，吸尽液体，使用腹腔镜下切割吻合器进行胃后壁与WOPN前壁的吻合。（6）经吻合口进入，使用腹腔镜肠钳行坏死组织清除，清除的坏死物可使用取物袋取出或置入胃内，让其经消化道排出；对坏死组织清除不彻底的病人，为降低术后持续感染的风险，可在WOPN内放置外引流。（7）清除坏死组织后，可连续缝合或使用吻合器关闭胃前壁（图3）。腹腔冲洗，放置引流后结束手术。对存在胆囊结石的病人可同期行胆囊切除术。

术后第1天，观察胃管引流液性质，除外吻合口出血后，拔除胃管。留置空肠营养管的病人可给予小剂量（10mL/h）肠内营养，并逐步加量。术后第3天，若病人体温正常，可恢复进口进食。观察腹腔引流液的性状，同时进行淀粉酶检查，除外胃瘘及胰漏后，通常于术后第3~5天拔除腹腔引流。为减少消化液的分泌，术后前3 d持续泵入生长抑素。

1.5    随访    病人出院后常规门诊随访，除常规病史采集外，内容还包括血常规（白细胞、红细胞及血红蛋白水平）、肝功能（丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、胆红素及血清白蛋白水平）、血脂（血清甘油三酯、胆固醇）、血糖、血淀粉酶、粪便常规、腹部超声等检查，评估是否出现远期并发症（胰腺内、外分泌功能不全及假性囊肿形成）以及胰腺炎病因（如胆结石、高脂血症）是否去除。胰腺内分泌功能不全的诊断依赖对病人血糖水平的监测，如病人出现腹胀、食欲减退、消瘦等消化、吸收不良的症状并在补充胰酶制剂后缓解，则诊断胰腺外分泌功能不全。

2    结果

2.1    临床转归    所有32例病人接受LTGD治疗，手术时，距离发病45（27~181）d。手术时间（151±32） min，出血量（75±40） mL，术中使用腹腔镜下切割吻合器（长度：60 mm）行WOPN后壁与胃前壁吻合，胃前壁关闭使用切割吻合器者21例，连续缝合者11例。无中转开放手术病例。2例病人因坏死组织清除不彻底，附加外引流术。术后并发症发生率21.9%（7/32），包括WOPN残余感染3例，吻合口出血1例，腹膜后出血1例，胃瘘1例，腹腔感染1例。Clavien-Dindo Ⅲ级及以上并发症5例（15.6%）。WOPN残余感染者经穿刺置管引流治愈2例，胃镜下经吻合口清创联合穿刺引流治愈1例。本组病人术后重症监护室（ICU）停留时间6（2~32）d，术后住院时间12（6～43）d。10例（31.3%）同期行胆囊切除术。本组病人死亡1例，死亡率3.13%。

2.2    随访结果    病人出院后即进入随访阶段，共有27例病人获得完整随访，5例失访，随访率84.4%。本研究随访截止至2021年2月，中位随访时间52（6～101）个月，所有WOPN均已吸收，中位吸收时间为3（1～9）个月，无复发。10例病人出现AP复发，均为血脂控制不佳及酗酒病人。分别有5例（18.5%）及4例（14.8%）病人出现新发糖尿病（或糖耐量异常）及胰腺外分泌功能不全。2例病人出现假性囊肿，内镜下放置胰管支架后好转。随访期间，无切口疝发生。

3    讨论

从本研究的结果上看，LTGD是治疗局限于胰腺或胰周WOPN的安全、有效措施。本组病人总体并发症发生率为21.9%，死亡率3.13%，与国外文献报告结果相近［10-11］。结合笔者单位的经验提出LTGD的适应证如下：（1）胰腺、胰周坏死包裹成熟，与周围组织存在明显界限，距离AP发病4周以上；（2）WOPN以液体成分为主，胰腺坏死不超过50%；（3）WOPN局限于Ⅰ区（胰周），且紧贴胃后壁。LTG既往因胰腺炎接受过手术治疗；（2）术前明确WOPN与消化道形成内瘘；（3）严重腹胀，无法建立足够的操作空间。WOPN合并出血或左侧门静脉高压不构成LTGD的绝对禁忌证，但需警惕术中或术后严重出血的风险。

WOPN存在巨大个体差异，坏死组织的量、分布范围、与周围器官关系千差万别；病人全身情况、器官功能也不尽相同。因此，对拟行手术治疗的WOPN病人进行详尽的术前评估至关重要。笔者认为，除常规的器官功能评价外，对WOPN局部的评估至少应包括以下方面：（1）WOPN的位置。WOPN位置是决定手术方式与手术入路的重要因素。笔者既往对233例胰腺感染性坏死的分区研究显示，胰周及左侧腹膜后是坏死感染最常见的区域，可占所有病人的85.4%，包括Ⅰ区：45例（19.3%），Ⅱa区：21例（9.0%），Ⅰ+Ⅱa区：82例（35.2%），Ⅰ+Ⅱa+Ⅱb区：51例（21.9%）［8］。LTGD的主要适应证为局限于Ⅰ区的感染。（2）WOPN坏死组织量。根据Balthazar CTSI分级，胰腺坏死≤30%、＞30%~50%、＞50%分别对应评分2分、4分及6分。本研究中，入组病人的CTSI评分为6.6±2.4分，低于笔者既往报道［8, 12］。这是由于笔者主张将LTGD应用于坏死组织不超过50%的WOPN病人，因为大量的坏死组织增加了彻底清创的难度，导致WOPN在术后短期内无法闭合，进而出现持续WOPN感染，部分病人可能需要额外的手术或穿刺引流。对于坏死组织的判断，推荐进行MR检查，可能发现CT影像学图像上未显示的坏死组织。（3）WOPN合并症。除外胆道及消化道梗阻外，尤其需要关注WOPN合并出血及脾静脉血栓形成，甚至左侧门静脉高压的情况。WOPN合并出血CT常表现为积液区域内的高密度影，有时可发现假性动脉瘤。处理上，可在术前行数字减影血管造影（DSA）检查，寻找可能的出血部位并进行弹簧圈栓塞治疗。此类病人术后出血风险较高，应严密观察。本组病例中，1例病人术后第1天即出现WOPN腹膜后区域出血，表现为严重消化道出血，虽经DSA治疗短暂控制，终因反复出血及严重感染导致病人于术后第23天死亡。文献报告，门静脉、脾静脉血栓形成在AP病人中的发生率约为13%，严重者可导致肝功能衰竭、门静脉高压、脾脏和肠道坏死等［13］。本组病人中，71.9%存在脾静脉血栓及由此导致的左侧门静脉高压。目前，左侧门静脉的诊断尚无统一标准。在笔者的临床实践中，若发现脾静脉血栓形成、胃底及胃周静脉曲张、脾大则考虑存在左侧门静脉高压。左侧门静脉高压是内镜下WOPN治疗的相对禁忌证，LTGD因具备良好的术中止血能力，可作为此类病人治疗的选择。术中，使用内镜下切割吻合器进行胃后壁与WOPN前壁吻合后，可使用倒刺缝线连续缝合吻合口以减少出血风险。

LTGD术中操作关键在于安全地进入WOPN积液区域并进行有效的坏死组织清除。术中超声对准确定位WOPN，确定胃壁切开位置至关重要。笔者通常在切开胃前、后壁前进行腹腔镜超声检查。在经胃后壁穿刺定位WOPN后，通常使用能量器械切开，此时，需注意避免进入胃后壁壁间或胃后壁与WOPN之间的潜在腔隙。在胃后壁壁间切开，可导致严重出血，特别是在合并左侧门静脉高压的病人。进入坏死积液区后，在腹腔镜监视下行坏死组织清除。若术中发现坏死组织量大，难以进行彻底清创，考虑到术后WOPN长久不闭合带来的持续感染风险，可附加外引流手术。本组病人中，2例通过横结肠系膜进行外引流，效果良好。对存在持续WOPN感染的病人，可通过内镜下经吻合口清创或经皮穿刺引流控制。胆源性胰腺炎病人推荐尽早进行胆囊切除［14-15］。本研究发现，LTGD同期行胆囊切除术是安全的。本组病人中，共有10例（31.3%）同期行胆囊切除，未出现相关并发症。

LTGD属于内引流手术，同时具有良好的清创效果，兼具外科与内镜下清创的优点。本研究LTGD围手术期未出现胰漏并发症，长期随访中也未发生切口疝。同时，本组病人术后胰腺内、外分泌功能不全的发生率分别为18.5%及14.8%，，而与内镜下手术相当［3, 16-17］。另外，本组病人未出现WOPN复发，仅有2例病人出现假性囊肿，且经内镜下支架治疗后好转，未再进行外科干预。由此说明，LTGD具有良好的远期疗效。当然，LTGD仍存在一定的缺陷，主要包括：（1）适应证窄。为保证引流效果，建议仅对局限于Ⅰ区（胰周），且胰腺坏死不超过50%的病人施行LTGD。（2）技术要求高。与笔者单位成熟开展的正中入路经网膜囊胰腺坏死组织清除相比，LTGD要求术者具备良好的腹腔镜手术基础。（3）残余感染处理相对困难。LTGD未建立与腹壁的通道，残余感染无法经窦道清理。此时，只能考虑经皮穿刺引流、胃镜下经吻合口清创或再次手术。

本研究报告了32例接受LTGD手术的研究队列的结果，初步阐明了LTGD的适应证、安全性及有效性。但仍存在一定缺陷：（1）本研究属于单中心、小样本、回顾性研究，其结论可靠性仍待进一步检验；（2）本研究属于队列研究，缺乏对照。无法直接证明LTGD与其他术式，如经网膜囊入路手术、内镜下经胃手术孰优孰劣。

综上所述，LTGD兼具外科与内镜下胰腺坏死组织清除术的优点，对局限于胰腺或胰周的WOPN，LTGD是一种安全、有效的方式。

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（2021-02-22收稿    2021-04-10修回）