干货丨体位性低血压，从发病机制到预防治疗

经常有老年人早上起床以后站立不稳，头晕目眩，眼前发黑，严重者还会发生晕厥。这其实是体位性低血压的表现。体位性低血压在临床上比较常见，因体位性低血压突发晕厥而被误诊为病窦综合征，继而错误安装临时起搏器者也不少见，这为临床医生敲响了警钟。

定义及流行病学

体位性低血压，也称直立性低血压，是指与卧位相比，站立位收缩压至少下降20 mmHg或舒张压至少下降10 mmHg，伴或不伴头晕或晕厥等症状。
体位性低血压可见于各个年龄段，但在老年人中常见（15%~20%），发病率随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱而升高，尤其是合并多种疾病的虚弱老年人，其在养老院人群中发病率可达50%或50%以上。1/3的老年高血压患者可能发生体位性低血压，多见于体位突然变化之后，血压突然下降，是老年人晕厥或晕倒的重要危险因素。
此外，老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体不足及长期卧床的患者，更容易引起体位性低血压。

疾病类型

根据体位变化后体位性低血压出现与恢复的时间，可分为早发性、典型及迟发性体位性低血压。
早发性体位性低血压：直立后血压迅速下降>40 mmHg，随即自行恢复正常，低血压和症状持续时间短于30秒。
迟发性体位性低血压：直立位3分钟后出现低血压和直立不耐受症状，多在30分钟内恢复；迟发性者也可逐渐加重，进展为早发性。
典型体位性低血压：低血压及症状出现时间在直立后30秒到3分钟；如果直立3分钟后低血压未恢复，收缩压下降仍超过20 mmHg或15%，则提示为重型，否则为轻型。

症状

体位性低血压患者的典型症状包括站立位头晕、视野狭窄、黑曚甚至晕厥等，通常情况下，站立位时症状加重，仰卧位时不出现，坐位或平躺时症状减轻。
大多数患者可有头晕、眩晕，很多人还会出现视物模糊、视野狭窄或黑曚，部分患者会感到虚弱、疲乏、恶心、心悸、头痛，少数患者表现出晕厥、直立性呼吸困难、胸痛、颈肩部疼痛，平卧后症状缓解。严重者同时出现多种症状，轻者可能仅有不适。
这些症状有时出现于特定的时间，如晨起、排尿、餐后，或开始服用某种药物后。慢性体位性低血压患者常伴有自主神经功能失调，如心率固定不变、尿失禁、便秘、不出汗、不能耐热、易疲乏等。

发病机制

近年来国内外研究尚未发现体位性低血压新的发病机制，沿用以往的研究成果，主要集中在以下几个方面。
（1）有效循环血量减少
如外伤后失血、失液所致血容量绝对不足，或使用血管扩张剂等药物后血液重新分配所致血容量相对不足。
（2）心血管反应性降低
心脏顺应性下降，交感神经兴奋时血管反应性降低，主要见于老年患者。
（3）自主神经系统功能障碍
人体压力感受器反射弧的任何一部分出现损伤，均可导致周围血管张力不能随体位改变而变化，如糖尿病周围神经病变、血管运动中枢周围病变，某些中枢镇静剂、抗抑郁药等所致的体位性低血压与此有关。
（4）舒血管因子释放增多
血液内5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等舒血管因子浓度增高，可引起周围血管扩张而致体位性低血压。

危害

体位性低血压是被公认的跌倒、晕厥和心血管事件的危险因素。
研究还发现，绝大多数体位性低血压患者存在血压的昼夜节律异常，很多是反杓型血压，提示在夜间患者的交感神经仍持续兴奋，这对心、脑、肾等重要脏器大血管无疑有百害而无一利。

治疗

体位性低血压的治疗目标是减轻症状，改善生活质量，减少跌倒和晕厥发生。治疗分为非药物治疗和药物治疗，病因明确者应尽量去除病因。急性体位性低血压主要针对病因治疗，无症状者无需治疗。
（一）急性期治疗
体位性低血压一般为一过性病程，严重者可能出现晕厥。首先要做好防护，防止摔伤。其次要迅速安排患者平躺，呼叫确定其意识，给予快速饮水（可给淡盐水）等措施。如果患者症状持续没有明显缓解，考虑送急诊就诊。
（二）非药物治疗
体位性低血压的治疗，目前尚无新的特效药物，治疗主要是针对病因，避免可引起体位性低血压的因素，如快速起床、洗热水澡、长时间卧床等，避免增加腹腔或胸腔压力的动作，如便秘、排尿时用力过度或抬重物时憋气等。
调节盐和水的摄入量，考虑适当增加钠盐（每天6~10 g）和水分（每天1.5~2 L）摄入，有效增加血浆容量，维持血压水平。快速饮水0.5 L可在5~15分钟内快速升高血压。不过，高盐摄入可能导致心血管并发症或死亡，须谨慎监控。
饱餐（尤其是高碳水化合物食物）、大量饮酒容易诱发低血压，提倡少食多餐、戒酒，餐后适当休息后再运动。
坚持适当的体力锻炼，如游泳、跳健美操、骑自行车、步行等，增强体质，避免劳累和长时间站立。
睡觉时采取头高位，将头部抬高15~30 cm左右，有助于保持脑血流量，降低卧位高血压。
纠正贫血，补充饮食中缺乏的维生素和矿物质，可能对一些患者有帮助。
对于症状持续时间长且较为明显的患者，发生晕厥或骨折风险较高，可考虑暂停服用降压药物。
采用弹力疗法，如穿戴腹带、过膝袜、连裤袜或弹力长袜，减少下肢静脉床的血容量，提高外周阻力。弹力疗法对血压无明显影响，但可轻度缓解症状。
（三）药物治疗
症状严重、发作频繁的体位性低血压患者需要使用抗低血压的药物，目前使用的药物主要有外周选择性α1受体激动剂米多君、氟氢可的松、屈昔多巴等。
（1）米多君
米多君通过增加外周血管阻力，促进血液回流，具有升压作用。但它存在导致卧位高血压的风险，慢性心衰和慢性肾功能衰竭患者慎用。
（2）氟氢可的松
氟氢可的松是一种合成的盐皮质激素，可增加肾脏对钠的重吸收，增加血容量。当增加水和食盐摄入效果不佳时，它是提高血浆容量的常用治疗。该药可导致低钾血症和卧位高血压，疗效存在个体差异，不推荐慢性心衰和慢性肾功能衰竭患者使用。
（3）屈昔多巴
屈昔多巴在体内被多巴脱羧酶转化为去甲肾上腺素，主要用于原发性神经源性直立性头晕的治疗，如帕金森病引起，不明显升高夜间的卧位血压，但长期作用不明显。其不良反应包括头痛、头晕、疲乏等，慢性心衰和慢性肾功能衰竭患者慎用。

预防

体位性低血压的预防主要是提醒卧位的患者在站立时动作要缓慢，可先活动小腿肌肉，先由卧位转变为坐位，几分钟后再站立。
避免长时间站立和暴露于炎热的环境中，转变体位时动作应缓慢，可以双腿交叉站立、下蹲，紧绷大腿和臀部肌肉等。

预后

体位性低血压的治疗侧重于缓解症状，降低跌倒和晕厥的风险，预后一般取决于导致该病的病因。通常情况下，它不会有直接的生命危险，但其导致的并发症可能会危及生命。这提示我们，在日常工作中测量血压时一定注意体位改变的影响，明确诊断，合理预防和治疗。
参考文献
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